Mitralinis nepakankamumas (mitralinio vožtuvo nepakankamumas)

Mitralinis nepakankamumas reiškia įgytą širdies ligą ir pasižymi mitralinio (dvigubo) vožtuvo kūgio pažeidimu.

Mitralinis vožtuvas susideda iš jungiamojo audinio ir yra pluoštiniame žiede, apimantis atrioventrikulinį atidarymą tarp kairiojo atriumo ir skilvelio. Paprastai, kai kraujas išsiskiria iš kairiojo skilvelio į aortą, jos vožtuvai visiškai užsidaro, užkertant kelią kraujo tekėjimui į atriją. Vožtuvų judumą ir lankstumą užtikrina sausgyslės akordai - siūlai, kilę iš vidinės skilvelio sienelės iš papiliarinių (papiliarinių) raumenų ir pritvirtinami prie vožtuvų, juos palaikant.

Kai organinis (uždegiminis, trauminis, nekrotinis) vožtuvo lapelių, sausgyslių akordų ar papiliarinių raumenų jungiamojo audinio pažeidimas, jų formos ir struktūros pokyčiai, dėl kurių vožtuvai nebėra sandarūs vienas su kitu ir tarp jų susidaro erdvė, leidžianti kraujui grįžti į atriją ( regurgitacija - būklė, turinti neigiamą poveikį atriumo sienoms). Ši vožtuvo patologija vadinama gedimu.

Mitralinio vožtuvo nepakankamumas yra liga, kurią sukelia organinis širdies pažeidimas, kurio metu atsiranda hemodinaminiai sutrikimai (kraujo judėjimas širdyje ir kituose organuose), o sunkus širdies nepakankamumas. Ši liga kartu su mitralinio vožtuvo stenoze yra labiausiai paplitusi tarp įgytų širdies defektų. Tuo pat metu izoliuotas, vadinamasis „grynas“ mitralinis nepakankamumas yra retas, tik 2% visų įgytų defektų atvejų.

Mitralinio nepakankamumo priežastys

75% atvejų nesėkmės priežastis yra reuma, ypač pasikartojantys reumatiniai priepuoliai, o kitais atvejais - bakterinė endokarditas ir aterosklerozė. Ypač retais atvejais ūminis mitralinis nepakankamumas gali sukelti ūminį miokardo infarktą, širdies sužalojimus su papiliarinių raumenų prisirišimu ir sausgyslių akordų plyšimu.

Mitralinio nepakankamumo simptomai

Defekto simptomų pasireiškimo laipsnis priklauso nuo klinikinės ligos stadijos.

Kompensacijos etape, kuris gali trukti kelerius metus, o kartais ir dešimtmečius, simptomai paprastai nėra. Pacientą gali sutrikdyti padidėjęs nuovargis, silpnumas, švelnumas ir šalčio galūnės.

Vykstant vožtuvų pokyčiams, taip pat pakartotinių reumatinių atakų metu, nepakanka kompensacinių mechanizmų širdyje, todėl prasideda subkompensacijos etapas. Fizinio krūvio metu, pavyzdžiui, ilgo ir greito pėsčiųjų per didelius atstumus metu, aktyvus laiptų pakilimas, dusulys, skausmas kairėje krūtinės pusėje, greitas širdies plakimas (tachikardija), širdies ritmo sutrikimai (dažniausiai, prieširdžių virpėjimas). Tuo pačiu laikotarpiu pacientas pastebėjo kojų ir kojų patinimą.

Vėlesniuose etapuose (dekompensacijos etapai, sunkus dekompensavimas ir terminalas) skundai yra susiję su nuolatiniu ir sutrikdančiu pacientu ne tik įprastos buitinės veiklos metu, bet ir poilsio metu. Dusulys gali būti "širdies" astmos ir plaučių edemos pasireiškimas - pacientas, kurio padėtis yra linkusi, negali kvėpuoti, yra pusiau sėdinčioje padėtyje; yra užspringimo kosulys ir galimas hemoptizės priepuoliai; patinimas stebimas ne tik ant galūnių, bet ir viso kūno; pacientas yra susirūpinęs dėl sunkumo dešinėje hipochondrijoje ir padidėjusio pilvo apimties dėl ryškios kraujo stagnacijos kepenyse. Viduriniuose organuose atsiranda dielstrofiniai pokyčiai, nes širdies raumenys yra taip išeikvoti, kad negali suteikti kraujo ir kūno audinių.

Mitralinio nepakankamumo diagnostika

Tais atvejais, kai pacientas nepastebi širdies ir kraujagyslių sistemos skundų, diagnozė gali būti nustatyta atsitiktinai atliekant įprastinę medicininę apžiūrą. Jei pacientas kreipiasi į gydytoją dėl pirmiau minėtų skundų, diagnozė nustatoma pagal paciento tyrimo duomenis.

Klinikinio tyrimo rezultatai leidžia manyti, kad reumatinis procesas yra sergamas širdies pažeidimais, ir įvertinama paciento istorija. ištyrus cianozę (mėlynos nagų rutuliukai, ausys, nosis, lūpos, vėlyvosios visos veido stadijos, galūnės), galūnių patinimas, pilvo padidėjimas; krūtinės ląstos auscultation metu girdimas 1 tonos susilpnėjimas, systolinis murmumas širdies viršūnėje - mitralinio vožtuvo projekcijos vietoje ir stazinis ar burbuliavimas (su plaučių edema) švokštimas plaučiuose. Laboratoriniuose tyrimuose (bendrieji kraujo ir šlapimo tyrimai, biocheminiai kraujo tyrimai, imunologiniai kraujo tyrimai) nustatomi uždegiminiai žymenys, kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimo rodikliai ir reumatikai būdingi rodikliai.

Pacientui taip pat priskiriami instrumentiniai tyrimo metodai: EKG ir 24 valandų EKG stebėjimo registrų ritmo sutrikimai, padidėjimas (hipertrofija) pradinėse kairiojo širdies stadijose, o tada dešinėje; Rentgeno spinduliai yra nustatyti siekiant nustatyti padidėjusį širdies šešėlį ir kraujo stagnaciją plaučių audiniuose, ypač plaučių edemoje.

Echokardiografija (širdies ultragarsu) padeda vizualizuoti širdies anatomines struktūras ir patvirtinti diagnozę. Šis metodas leidžia įvertinti vožtuvų lankstinukų judumą, įvertinti kraujotakos intrakardijos pažeidimus su regurgitacija, matuoti regurgitacijos frakciją, plaučių arterijos slėgį, nustatyti aortos išmetimo frakciją, matuoti veiksmingą regurgitacijos angos plotą. Priklausomai nuo šių rodiklių, mitralinio vožtuvo nepakankamumas skirstomas į šiuos laipsnius:

- nereikšmingas nepakankamumas: regurgitacijos dalis, mažesnė nei 30% (kraujo kiekio procentas kairėje skilvelio kairiajame skilvelio kraujyje, esant jo sumažinimui); skylės plotas, per kurį kraujas yra išmestas į mažesnį kaip 0,2 kvadratinių metrų vidų. cm; atvirkštinis kraujo tekėjimas atriume yra prie vožtuvo lankstinukų ir nepasiekia pusės atriumo.
- sunkus trūkumas: 30–50% regurgitacijos frakcija, 0,2–0,4 kv. cm, kraujo srautas užpildo pusę atriumo.
- sunkus gedimas: regurgitacijos frakcija yra daugiau nei 50%, skylės plotas yra didesnis nei 0,4 kv. cm, kraujotaka užpildo visą kairiąją atriją.

Neaiškiais atvejais, taip pat dėl ​​to, kad neįmanoma atlikti širdies ultragarso per priekinę krūtinės sienelę, gali būti nustatyta transesofaginio echokardiografija. Norint nustatyti pratimo toleranciją, atliekama streso echokardiografija - prieš ir po treniruotės atliekamas širdies ultragarsas.

Echokardiografija su doplerio tyrimu. Dešinėje pusėje rodyklė rodo kraujo injekciją į kairiąją atriją per mitralinį vožtuvą (MK).

Kaip ir mitralinės stenozės atveju, sudėtingose ​​klinikinėse situacijose su prieštaringais tyrimo rezultatais arba prieš širdies operaciją, širdies ertmių kateterizacija gali būti nustatyta matuojant slėgio skirtumą jo kamerose. Jei pacientui, turinčiam šį defektą, yra išeminė širdies liga, gydytojas gali manyti, kad būtina turėti koronarinę angiografiją (CAG), kai į koronarines (širdies) kraujagysles įvedama radiacinė medžiaga, ir įvertina jų nuovargį.

Mitralinio nepakankamumo gydymas

Šio širdies ligos gydymas apima vaistų paskyrimą ir radikalų metodą, kaip ištaisyti vožtuvo chirurginį koregavimą.

Vaistų terapijoje naudojamos šios vaistų grupės:

- Siekiant sumažinti bendrą periferinį atsparumą kraujagyslėms, kuriose padidėjęs kairiojo skilvelio kraujas, AKE inhibitoriai ir beta blokatoriai yra skiriami: 2-4 mg perindoprilio kartą per parą, 10-40 mg fosinoprilio kartą per parą; 12,5 - 25 mg karvedilolio kartą per parą, 5–10 mg bisoprololio kartą per parą.
- Norint sumažinti kraujo tekėjimą į ištęstą dešinę atriją, skiriami nitratai - nitroglicerino ir jo analogų vaistai: nitrospray po liežuviu 1–3 dozės, kad būtų galima išvengti kvėpavimo ar krūtinės skausmo, 20–40 mg širdies, prieš 20 min. penkis kartus per dieną vėlyvose stadijose (su sunkiu dusuliu ir dažnai plaučių edemos epizodais).
- skirti diuretikai (diuretikai), kad būtų sumažintas bendras kraujotakos tūris, todėl neįtraukiama širdies tūrio perkrova: indapamidas 2,5 mg ryte, veroshpironas 100-200 mg ryte ir tt
- antiaggregantai ir antikoaguliantai skiriami kraujo krešulių mažinimui ir padidėjusiam kraujo krešėjimui: trombozė 50–100 mg vakarienė po valgio; Varfarinas 2. 5 mg, 75 mg Plavix - dozė apskaičiuojama individualiai, griežtai kontroliuojant kraujo krešėjimo parametrus.
- esant prieširdžių virpėjimui, antiaritminiai vaistai padeda atkurti tinkamą ritmą (su paroksizmu) - poliarizuoti mišinį į veną, amiodaroną, Novocainamidas IV. Kai prieširdžių virpėjimas yra pastovus, priskiriami širdies glikozidai (Korglikon, Strophanthin) ir beta blokatoriai.
- antibiotikai (bicilinas, amoksicilinas su klavulano rūgštimi ir tt) yra naudojami siekiant išvengti pasikartojančių reumatinių priepuolių, taip pat invazinių (į organizmą patekusių) infekcijų metu.

Gydymo režimą individualiai kiekvienam pacientui nustato gydytojas.

Iš chirurginių gydymo metodų naudojamas vožtuvo plastikas (vožtuvo virvės, sausgyslių akordai) ir protezavimas.

Paveiksle parodytas protezavimo vožtuvo mechaninis protezavimas.

Operacija parodoma antrajame anomalijos (sunkaus nepakankamumo) ir antrojo ir trečiojo proceso eigos etapuose (sub-ir dekompensacija). Sunkios dekompensacijos stadijoje chirurginio gydymo metodo naudojimas išlieka prieštaringas dėl sunkios bendros būklės, o terminalo stadijoje operacija yra griežtai draudžiama.

Gyvenimo būdas su mitraliniu nepakankamumu

Pacientas privalo laikytis bendrų sveikos gyvensenos išlaikymo principų, taip pat laikytis gydytojo rekomendacijų, naudojamų daugelyje kardiologinių ligų, - neįtraukti alkoholio, rūkymo, riebalų, keptų, aštrių patiekalų; apriboti suvartojamo skysčio ir druskos kiekį; daug miegoti ir dažnai vaikščioti gryname ore.

Nėštumo metu moteris turi stebėti širdies chirurgą kartu su akušeriu ir kardiologu. Ankstyvosiose stadijose ir su ne sunkiu defektu galima išgelbėti nėštumą, o ryškių hemodinaminių sutrikimų atvejais yra griežtai draudžiama. Pristatymas greičiausiai bus atliekamas cezario pjūviu.

Mitralinio nepakankamumo komplikacijos

Komplikacijos be gydymo

Tais atvejais, kai pacientas nėra susirūpinęs dėl skundų, o defekto laipsnis, nustatytas širdies ultragarsu, nėra sunkus, medikamentų ar chirurginio gydymo stoka neturi įtakos hemodinamikos būklei. Jei pacientas turi aktyvių skundų ir diagnozuojama mitralinio nepakankamumo diagnozė arba diagnozuojamas sunkus laipsnis, gydymo stoka sukelia sutrikusią kraujotaką organizme ir širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijas. Be širdies raumenų darbo, gali atsirasti komplikacijų, įskaitant gyvybei pavojingus - kardiogeninį šoką, plaučių edemą, sisteminę tromboemboliją, paroksizminę prieširdžių virpėjimą, taip pat trombų susidarymo ir sedimentacijos riziką smegenų, plaučių, žarnyno, širdies, šlaunies arterijos kraujagyslėse. Komplikacijos yra retesnės nei mitralinės stenozės atveju.

Operacijos komplikacijos

Kaip ir bet kurios operacijos atveju, yra tam tikra operacinė rizika, susijusi su protezavimu ar mitraliniu vožtuvu. Mirtingumas po tokių operacijų, pasak įvairių autorių, siekia 8 - 20%. Be to, pacientas gali atsirasti pooperacinių komplikacijų, tokių kaip kraujo krešulių susidarymas širdies ertmėse dėl mechaninių protezų darbo, bakterijų uždegimo ant vožtuvų lankstinukų, įskaitant dirbtinius biologinius, sukibimo tarp vožtuvų susidarymo su siaurėjančiu vožtuvo atidarymu (stenoze). Komplikacijų išsivystymo prevencija yra tinkamas antikoaguliantų, antibiotikų gydymo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu receptas, taip pat įvairios diagnostikos ir gydymo priemonės kitose medicinos srityse (šlapimo pūslės kateterizacija, ekstrakcija - dantų ištraukimas ir kitos dantų procedūros, ginekologinės operacijos ir kt.).

Prognozė

Net jei nėra paciento širdies skundų, gyvenimo prognozė yra nepalanki, nes liga progresuoja vystant hemodinaminius sutrikimus, kurie be gydymo sukelia sunkius kūno funkcijos sutrikimus ir mirtį.

Su laiku atlikta chirurgija ir tinkamas vaistų skyrimas, gyvenimo trukmė didėja ir pagerėja gyvenimo kokybė.

Mitralinis nepakankamumas, priežastys, simptomai, komplikacijos

Mitralinis nepakankamumas (MN) arba mitralinis regurgitacija yra širdies patologija, kai mitralinis vožtuvas tinkamai užsidaro širdies ciklo metu. Šio sutrikimo esmė yra nenormalus kraujo įpurškimas iš kairiojo skilvelio (LV) į kairiąją atriją (LP) per mitralinį žiedą. Mitralinis nepakankamumas laikomas dažniausia širdies liga.

Patofiziologija

Patofiziologiškai mitralinės regurgitacijos galima suskirstyti į tris fazes:

  1. Ūmus;
  2. Lėtinis kompensavimas;
  3. Lėtinis dekompensavimas.

Ūminė fazė

Įvyksta, kai staiga sulaužo akordas arba papiliariniai raumenys. Tai sukelia aštrią kairiojo širdies perkrovą. Kairiojo skilvelio tūrio perkrovą sukelia poreikis išpumpuoti į aortą patekusio kraujo tūrį (pagrindinę širdies išeigą) ir kraują, išmetamą į LP (regurgitacijos tūrį). Pirminio ir regurgitinio tūrio derinys vadinamas bendru širdies galios kiekiu.

Dėl apsauginių mechanizmų, didinančių širdies tūrį, galima ilgą laiką išvengti neigiamo mitralinio regurgitacijos poveikio. Širdies galios padidėjimą paaiškina „Frank-Starling“ mechanizmas, kuriame teigiama, kad kuo daugiau ištempta širdies kamera, tuo stipresnis jo susitraukimas.

Kai liga progresuoja, kairiojo skilvelio kamera pradeda plisti, sumažėja kontraktinis gebėjimas, dėl kurio atsiranda sutrikimas ir sumažėja išmetimo frakcija. Regurgituojančio kraujo tūris sukelia LV ir LP per didelį perkrovą, esant slėgiui ir tūriui. Padidėjęs spaudimas kairėje širdies pusėje gali trukdyti normaliam kraujo srautui iš plaučių venų ir sukelti perkrovimą plaučiuose.

Lėtinis kompensuotas etapas

Jei MN išsivysto lėtai per kelerius metus, arba jei ūminė fazė nereaguoja į gydymą vaistais, pacientas pateks į lėtinę kompensuojamą ligos fazę. Šiame etape atsiranda ekscentrinė LV hipertrofija, leidžianti siurbti kraują didesniu tūriu. Ekscentrinė hipertrofija ir padidėjęs diastolinis tūris derinami kartu, o tai leidžia padidinti insulto tūrį (iki lygio, kuris yra gerokai didesnis už normalią), dėl to širdies galia artėja prie normaliosios vertės.

Dėl LP perkrovos padidėja kameros dydis, todėl galite sumažinti pripildymo slėgį. Tai pagerina plaučių venų nutekėjimą, sumažėja plaučių perkrovos požymiai ir simptomai.

Šie LV ir LP pokyčiai pagerina širdies tūrį ir neleidžia kauptis skysčiui plaučiuose, kurie pasireiškia ūminėje ligos fazėje. Kompensuotos MN formos eiga gali būti besimptomė, išlaikant normalius fizinius parametrus.

Lėtinė dekompensuota fazė

Su dekompensacijos stadija žmogus gali gyventi daugelį metų, tačiau galiausiai susidarys LV disfunkcija, dėl kurios atsiras lėtinis dekompensuotas mitralinis nepakankamumas. Šiuo metu perėjimo prie dekompensuotos fazės mechanizmas nėra gerai suprantamas. Tačiau buvo nustatyta, kad dekompensuota fazė pasižymi didele kalcio koncentracija kardiomiocituose.

Šiame etape skilvelio miokardo nebegalima tinkamai sutarti dėl mitralinio regurgitacijos perkrovos kompensavimo, dėl kurio sumažės insulto tūris. Sumažintas insulto tūris sumažina širdies tūrį ir padidina galutinį sistolinį tūrį (CSR). Padidėjęs CSR sukelia slėgio padidėjimą LV ir plaučių venoje. Tai taip pat sukelia stazinio širdies nepakankamumo simptomus.

Dekompensuotos fazės metu LV kamera yra labai išplėsta. Tai lemia mitralinio vožtuvo žiedinės erdvės išplėtimą, kuris gali pabloginti mitralinio regurgitacijos laipsnį. Nors išstūmimo frakcija lėtinėje dekompensuotoje fazėje yra daug mažesnė nei ūmaus arba lėtinio kompensavimo fazėje, ji vis tiek gali būti normaliose ribose (> 50%) ir negali sumažėti iki galutinės ligos stadijos. Be to, kad pacientas sumažintų ejekcijos frakciją, jokio kito širdies sutrikimo nereikėtų nurodyti gydytojui, kad liga yra dekompensacijos stadijoje.

Klasifikacija

Poreikis klasifikuoti MN yra įvertinti funkcinį sutrikimą ir nustatyti geriausią gydymo strategiją.

  • 1 laipsnio (kompensacija) - nedidelis regurgitacija (> 25% sistolinio kraujo tūrio). Frank-Starling mechanizmo dėka galima kompensuoti funkcinius sutrikimus, kurie neleidžia atsirasti MN simptomams. Echokardiografijos pagalba galima nustatyti regurgituojančią kraujo tekėjimą mitralinio vožtuvo srityje.
  • 2 laipsnis (subkompensacija) - ryškus mitralinis regurgitacija (> 50%). Pastebėta LP skvarba, padidėjęs spaudimas plaučių venų sistemoje, spūstys plaučiuose ir skilvelių perkrova. Dėl echokardiografijos LP viduryje yra fiksuota regurgituojanti srovė.
  • 3 laipsnis (dekompensacija) - atgalinis liejimas iki 90% sistolinio tūrio. Regurgituojanti srovė pasiekia užpakalinę LP sieną. Pats atriumas yra labai išplėstas. Kliniškai pasireiškia širdies nepakankamumu.

Priežastys

Mitralinis vožtuvas susideda iš dviejų sklendžių ir vožtuvo žiedo aplink papiliarinius raumenis ir sklendes. Papiliariniai raumenys savo ruožtu sujungia sklendes su LV, kuri neleidžia jiems patekti į kairiąją atriją. Taip pat mitralinio vožtuvo įrenginyje yra širdies akordai, kurie yra sausgyslės, jungiančios papiliarinius raumenis su vožtuvo lankstinukais. Bet kokių pirmiau minėtų mitralinio vožtuvo komponentų pažeidimas gali lemti kraujo grąžinimą atgal.

Dažniausia MN priežastis išsivysčiusiose šalyse yra mitralinio vožtuvo prolapsas (MVP). Pavyzdžiui, Jungtinėse Valstijose 50% pirminės mitralinės regurgitacijos atvejų sukelia MVP. Mišrių vožtuvų kapsulių maišytinis degeneracija dažniau pasitaiko moterims ir pagyvenusiems žmonėms, kuris yra susijęs su amžiumi susijusiu cusps ir choralinių sausgyslių tempimu. Chordo prailginimas neleidžia visiškai uždaryti vožtuvų, kai vožtuvas užsidaro, todėl jie perpjauna į kairiąją atriją ir taip sukelia mitralinį nepakankamumą.

Miokardo išemija sukelia MN per papiliarinės raumenų disfunkcijos ir LV dilatacijos derinį. Ateityje ji tampa papilinių raumenų poslinkio ir mitralinio žiedo išplitimo priežastimi.

Reumatizmas ir Marfano sindromas taip pat įtraukiami į ligų, sukeliančių mitralinį regurgitaciją, sąrašą. Be to, Ehlers-Danlos sindromas yra dažniausia MVP vystymosi priežastis.

Antrinį MN sukelia LV išplėtimas, kuris lemia mitralinio žiedo tempimą ir papilinių raumenų poslinkį. LV ertmės padidėjimą gali sukelti išsiplėtusi kardiomiopatija, aortos vožtuvo nepakankamumas ir nekompaktiška kardiomiopatija. Kadangi pirmiau aprašytos patologijos nesukelia organinės žalos vožtuvo konstrukcijoms, šis gedimas paprastai vadinamas funkciniu.

Ūminį MN dažniausiai sukelia endokarditas, kurio sukėlėjas yra Staphylococcus aureus. Dažniau ūminis MN sukelia papiliarinis raumenų plyšimas ar disfunkcija.

Simptomai

Simptomai, atsiradę dėl mitralinio regurgitacijos, priklauso nuo to, kokiame patologinio proceso etape pacientas yra. Pacientams, sergantiems ūminiu MN, paprastai pasireiškia simptominiai simptomai, nes klinika pasireiškia kaip ūminis dekompensuotas širdies nepakankamumas (dusulys, plaučių edema, ortopnija, paroxysmal naktinis dusulys), taip pat kardiogeninis šokas (dusulys ramybėje). Ūminis MN, kurį sukelia širdies ir kraujagyslių kolapsas su šoku (kardiogeninis šokas), atsiranda, kai sulaužosi akordas ar papiliarinis raumenys.

Kompensuotos MN formos eiga dažnai yra besimptomė, be širdies nepakankamumo požymių ir pacientams gerai toleruojama ilgą laiką. Tačiau laikui bėgant gali pasireikšti dekompensacija, o pacientams atsiranda perkrova (stazinis širdies nepakankamumas). Simptomiškai perėjimas prie dekompensuotos fazės pasireiškia nuovargiu, dusuliu (ypač treniruotės metu) ir galūnių patinimą. Taip pat dažnai kyla prieširdžių virpėjimo tipo pažeidimas.

Komplikacijos

Pirmojo ar antrojo laipsnio mitralinio nepakankamumo klinikiniai požymiai gali netgi išsivystyti, tačiau dekompensacijos etape pasireiškia nemažai komplikacijų, pabloginant jau sudėtingo patologinio proceso eigą.

  • Širdies nepakankamumas. Tai pasireiškia, kai širdis praranda gebėjimą visiškai siurbti kraują, o tai sukelia nepakankamą organų perfuziją ir stagnuojančią skystį plaučių kraujotakoje.
  • Prieširdžių virpėjimas. Kairiojo atriumo tempimas ir išplitimas sukelia nenormalų širdies ritmą, kuris pasireiškia chaotiško pagreitinto prieširdžio susitraukimo forma. Koordinuotas kardiomiocitų sumažėjimas trukdo normaliam kraujo srautui, kuris sukuria palankią aplinką kraujo krešulių susidarymui. Tam tikromis aplinkybėmis trombas gali palikti kairiąją atriją, patekti į arterinę lovą, užkimšti kraujagysles ir sukelti sunkius sutrikimus, tokius kaip smegenų infarktas arba mezenterinių kraujagyslių trombozė.
  • Plaučių hipertenzija. Jei MN pasižymi ilgą nekontroliuojamą kursą, tai anksčiau ar vėliau sukels plaučių venų sistemos slėgio padidėjimą. Savo ruožtu plaučių hipertenzija prisideda prie dešiniosios širdies perkrovos, kuri sukelia visišką širdies nepakankamumą.

Diagnostika

Klinikinio tyrimo rezultatai priklauso nuo MN sunkumo ir trukmės. Pirmojo širdies tono mitralinis komponentas paprastai yra minkštas, šoninis poslinkis link priekinės ašies linijos. Po pirmojo tono yra aukštas holosistolinis triukšmas viršūnėje, spinduliuojantis į nugaros ar juosmens sritį. Kaip rodo pavadinimas, holosistolinio triukšmo trukmė užima visą sistolę. Triukšmo garsumas blogai siejasi su regurgitacijos sunkumu. Tai gali sekti garsus, apčiuopiamas antrasis tonas, kuris geriausiai skamba kairėje pusėje. Paprastai girdimas papildomas trečiasis tonas. Ūminiais atvejais širdies sukimasis ir pagreitintas širdies susitraukimų dažnis gali būti vienintelis bruožas.

Pacientams, sergantiems mitralinio vožtuvo prolapsu, galima išgirsti vokalistinį murmūrą, sistolinį pūlingą ar vėlyvą sistolinį murmūrą. Labai dažnai vėlyvas regurgitinis sistolinis murmumas siejamas su reikšmingais hemodinaminiais sutrikimais.

Elektrokardiograma

Be auscultation, yra daug diagnostinių testų, rodančių mitralinį regurgitaciją. Pavyzdžiui, kai ilgalaikis MN yra elektrokardiograma, tai gali reikšti kairiojo skilvelio ir kairiojo skilvelio hipertrofijos išplitimą. Prieširdžių virpėjimas taip pat gali pasireikšti asmenims, sergantiems lėtine mitraline regurgitacija. Nepaisant didelės informacijos, diagnozuojant gydytojas turėtų ne tik sutelkti dėmesį į EKG rezultatus. Daugeliui pacientų, net ir esant sunkiam regurgitacijai, kardiogramoje gali nebūti patologijos.

Radiografija

Analizuojant paciento, kenčiančio nuo MN, rentgenogramas galima nustatyti LV ir LV padidėjimą. Plaučių kraujagyslės paprastai būna normalios, nes plaučių venų slėgis paprastai didėja.

Norint kiekybiškai įvertinti mitralinio vožtuvo veikimą, paprastai naudojami vaizdavimo metodai, tokie kaip ehokardiografija arba magnetinio rezonanso tyrimas.

Echokardiografija

Norint patvirtinti MN diagnozę, paprastai naudojamas šis tyrimo metodas. Spalvotas Doplerio skenavimas ant trankhorakinės echokardiografijos atskleis kraujo srautą iš LV į LP per skilvelio sistolę. Be to, „EchoCG“ leidžia vizualizuoti LV ir LP kamerų išplėtimą, taip pat matuoti išmetimo frakciją. Dėl nesugebėjimo gauti tikslaus kairiojo prieširdžio ir plaučių venų įvaizdžio, naudojant transthoracinę echokardiogramą, kai kuriais atvejais gali prireikti transesofaginio echoCG, kad būtų galima nustatyti MN sunkumą.

Gydymas

MN gydymo metodas priklauso nuo ligos fazės ir hemodinamikos požymių. Ūminiame MN, kuris yra antrinis nei mechaninis širdies defektas (chordas ar papiliarinis raumenų plyšimas), chirurgija yra pasirinktas metodas. Jei pacientas yra kardiogeninio šoko būsenoje, operacijos metu, siekiant pagerinti organų perfuziją ir sumažinti MN pasireiškimą, prie paciento galima prijungti aortos baliono siurblį.

Jei pacientui prieš operaciją pasireiškia normalus kraujospūdis, rekomenduojama vartoti vazodilatatorius, kad būtų sumažinta tolesnė LV apkrova ir sumažintas regurgituojančio kraujo tūris. Tokiais atvejais dažniausiai naudojamas kraujagysles pleistras yra nitroprussidas.

Asmenys, kenčiantys nuo chroniškos MN formos, gali vartoti vazodilatatorių taip pat sumažinti širdies naštą. Lėtinėje fazėje labiausiai skiriami vaistai yra AKF inhibitoriai ir hidralazinas. Klinikiniai tyrimai parodė, kad šių vaistų vartojimas leidžia pašalinti operacijos poreikį MN. Tačiau šiuo metu MN gydymo klinikinės gairės riboja vazodilatatorių vartojimą pacientams, sergantiems hipertenzija. Tokiais atvejais arterinė hipertenzija yra gydoma agresyviai su diuretikais ir sumažina valgomojo druskos naudojimą iki minimumo. Ritmo sutrikimo atveju, atsižvelgiant į prieširdžių virpėjimo tipą, tiek esant normaliam slėgiui, tiek esant padidintam slėgiui, skiriami digoksinas ir antiaritminiai vaistai. Be to, prieširdžių virpėjimas taip pat rodo nuolatinį antikoaguliantinį gydymą. Apskritai, gydymas vaistais neišgydo MN, bet tik užkerta kelią komplikacijų atsiradimui. Jis rekomenduojamas pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo MN arba pacientais, kuriems yra kontraindikacijos operacijai.

Mitralinis (vožtuvo) gedimas (I34.0)

Versija: ligų katalogas MedElement

Bendra informacija

Trumpas aprašymas

Lėtinė mitralinė regurgitacija (nepakankamumas) - mitralinio vožtuvo aparato (vožtuvai, sausgyslės akordai, papiliariniai raumenys) pažeidimai, kai kraujagyslė iš kairiojo skilvelio į kairiąją atriją kraujyje systolės metu.

Tarp labiausiai paplitusių vožtuvų širdies ligų pažeidimų mitralinis regurgitacija yra antrasis po aortos stenozės.

Klasifikacija


Mitralinės regurgitacijos klasifikacija - ACC / ANA kriterijai (Amerikos kardiologijos koledžas / Amerikos širdies asociacija)

Etiologija ir patogenezė

Organinė mitralinė regurgitacija apima visas priežastis, dėl kurių vožtuvo anomalija yra pagrindinė ligos priežastis, priešingai nei išeminė ir funkcinė mitralinė regurgitacija, kuri yra kairiojo skilvelio ligos pasekmė.

Epidemiologija

Klinikinis vaizdas

Simptomai, srovė

Kompensacijos etape pacientai neturi subjektyvių pojūčių ir gali atlikti didelę fizinę įtampą. Defektas gali būti aptiktas atsitiktinai medicininės apžiūros metu.

Be to, ligos progresavimo metu gali pasireikšti šie reiškiniai:

1. Dusulys dėl krūvio ir širdies plakimo, tuo pačiu mažinant kairiojo skilvelio kontraktinę funkciją ir didinant spaudimą plaučių kraujotakoje.

3. Plėtodamas lėtinį perkrovimą plaučiuose, yra kosulys, sausas arba mažas skreplių kiekis, dažnai maišomas su krauju (hemoptysis).

4. Padidėjus dešiniojo skilvelio nepakankamumo simptomams, atsiranda kojų patinimas ir skausmas dešinėje hipochondrijoje, atsirandantis dėl padidėjusio kepenų ir jos kapsulės tempimo.

7. Esant reikšmingam regurgitacijai į kairę nuo krūtinkaulio, pastebima širdies kupra, kuri yra žymios kairiojo skilvelio hipertrofijos pasekmė (ypač vystant vaikystės defektą). Nustatomas sustiprintas ir difuzinis apicalinis impulsas, kuris yra lokalizuotas penktoje tarpkultūrinėje erdvėje iš vidurio skilvelio linijos ir nurodo hipertrofiją ir sustiprintą kairiojo skilvelio darbą.

Širdies auscultacijos metu susilpnėja arba visiškai nebūna pirmojo širdies tono, nes pažeidžiamas mitralinio vožtuvo užsikimšimo mechanizmas („uždarojo vožtuvo periodo nebuvimas“), taip pat regurgitacijos banga.
Akcento II tonas per plaučių arteriją paprastai išreiškiamas saikingai ir atsiranda dėl plaučių kraujotakos stagnacijos. Virš plaučių arterijos dažnai girdimas II tono skilimas, kuris yra susijęs su tono aortos komponento vėlavimu (padidėja kraujo ištraukimo iš kairiojo skilvelio trukmė).
Atsižvelgiant į tai, kad padidėjęs kraujo kiekis iš kairiojo atriumo padidina skilvelio sienelių svyravimus, širdies viršūnėje dažnai nustatoma kurčia III tonas.

Diagnostika

- kairiosios širdies dilatacija;
- pernelyg didelė tarpkultūrinės pertvaros išvyka;
- daugiakryptis mitralinių kūgių judėjimas diastolės metu;
- diarolinio uždarymo trūkumas mitraliniu vožtuvu;
- priekinio šlaunies fibrozės (kalcifikacijos) požymiai;
- dešiniojo skilvelio ertmės padidėjimas.

5. Doplerio echokardiografija suteikia galimybę įvertinti mitralinės regurgitacijos sunkumą. Turbulentinis sistolinis kraujo tekėjimas kairiojo atriumo ertmėje, koreliuojamas su regurgitacijos sunkumu, yra tiesioginis vice simptomas.

Diferencinė diagnostika

Mitralinė regurgitacija diferencijuojama pagal šias sąlygas:
- hipertrofinė kardiomiopatija;
- plaučių ar tricuspidų regurgitacija;
- tarpsluoksnės pertvaros defektas;
- pagyvenusiems pacientams būtina diferencijuoti mitralinį regurgitaciją su kalcinuota aortos stenoze.

1. Hipertrofinė kardiomiopatija. Su šia liga širdies viršūnėje girdimas sistolinis murmas. Tai gali būti priežastis, dėl kurios diagnozuojama mitralinio vožtuvo nepakankamumas ir paviršutiniškas paciento tyrimas. Diagnostinės klaidos tikimybė padidėja tais atvejais, kai pacientams, sergantiems hipertrofine kardiomiopatija, systolinis murmumas susilpnėja ir susilpnėja 1 tonas ir ekstratonas. Triukšmo epicentras, kaip ir mitralinio vožtuvo nepakankamumo atveju, gali būti išdėstytas širdies viršūnėje ir Botkinio taške.
Skirtumas slypi tuo, kad su kardiomiopatija triukšmas didėja, kai kyla ir Valsalva manevras, o mitralinio nepakankamumo atveju jis atliekamas pažastyje.
Hipertrofinės kardiomiopatijos metu echokardiografija atskleidžia asimetrinę tarpkultūrinę pertvaros hipertrofiją (svarbų ligos simptomą).

3. Kiti įsigyti širdies defektai.

Skilvelio pertvaros defekto atveju pastebimi šie reiškiniai:
- triukšmas paprastai yra šiurkštus, užima visą sistolę; maksimalus punctum - trečiojoje tarpkultūrinėje erdvėje kairėje, gerai atliktas ne tik kairėje, bet ir dešinėje, už krūtinkaulio;
- priklauso nuo širdies ribų padidėjimo į kairę, į viršų ir į dešinę;
- 70% vaikų, sergančių tarpkultūriniu pertvaros defektu, trečiuoju - ketvirtuoju tarpkultūrinėje erdvėje, esančioje kairiajame krūtinkaulyje, pastebėtas sistolinis drebulys (istorija dažnai rodo, kad pirmuosius gyvenimo metus yra kraujotakos nepakankamumas).
Elektrokardiograma:
- galimas širdies elektrinės ašies nuokrypis į kairę, dešinę ar jos įprastą vietą;
- dešiniojo ir kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai, dešinysis prieširdis.
Fonokardiografija: pansystolinis, aukšto dažnio, juostinis panašus triukšmas, maksimalus punctum, Botkin taške.
Stebimi abiejų skilvelių padidėjimo radiologiniai požymiai, hipertenzijos simptomai plaučių kraujotakoje.

Prieširdžių pertvaros defekto atveju yra buvę kartotinės pneumonijos požymių. Antrojoje - trečiojoje tarpkultūrinėje erdvėje kairėje nuo krūtinkaulio yra girdimas sistolinis murmumas, jis geriau atliekamas į širdies pagrindą ir indus.
Elektrokardiografija: yra širdies elektrinės ašies nuokrypis į dešinę, atskleidė dešiniojo vidurinio ir dešiniojo skilvelio hipertrofiją. Dažnai nustatoma neužbaigta atrioventrikulinės pakuotės dešinės kojos blokada.
Radiologinių tyrimų metu taip pat atskleidžiama dešiniojo akies ir dešiniojo skilvelio hipertrofija.

Komplikacijos

Gydymas


Specifinių konservatyvių mitralinio nepakankamumo gydymo metodų nėra.
Gydant širdies nepakankamumą gydomi įprastiniai metodai. Pagal nurodytus nurodymus:
- diuretikai;
- periferiniai vazodilatatoriai (įskaitant AKF inhibitorius);
- β-adrenoreceptorių blokatoriai (įskaitant karvedilolį);
- širdies glikozidai;
- antikoaguliantai.
Rodo fizinio aktyvumo apribojimą, ribojantį natrio vartojimą. Vėlesnėse stadijose skiriami antikoaguliantai, skirti sumažinti venų trombozės ir plaučių embolijos tikimybę, ir rekomenduojama pririšti kojas elastiniais tvarsčiais.

Kairiojo atrioventrikulinio vožtuvo nepakankamumo chirurginis gydymas apima vožtuvo pakeitimą tinkamu protezu arba vožtuvo audiniu.

Nurodymai dėl sunkios lėtinės mitralinės regurgitacijos, kurią sukelia organinis vožtuvo pažeidimas

Mitralinis nepakankamumas

Mitralinio vožtuvo nepakankamumas - tai antrinė širdies liga, kuriai būdingas neužbaigtas vožtuvų uždarymas, dėl kurio yra kairiojo skilvelio srauto tekėjimas į kairiąją atriją. Tuo pačiu metu padidėja kraujo tūris, dėl kurio susitraukia vožtuvas (hipertrofija). Pluoštinis žiedas tuo pačiu metu tęsiasi ir dėl to silpnėja. Panašus procesas vyksta kairiajame skiltyje, todėl į jį patenka per daug kraujo.

Ši liga retai diagnozuojama kaip nepriklausoma ir dažnai lydi kitus širdies defektus, pavyzdžiui, mitralinę stenozę ir aortos patologiją. Tarp suaugusiųjų jis dažniausiai pasitaiko vyrams ir jis taip pat randamas vaikams. Sveikiems žmonėms galima diagnozuoti vieną ar kitą šio sutrikimo laipsnį, kuris nustatomas naudojant echokardiografiją. Tarptautinėje ligų klasifikacijoje (ICD 10) šis sutrikimas turi savo kodą - I34.0.

Yra keletas ligos priežasčių, priklausomai nuo to, ar mitralinis nepakankamumas yra pirminis ar įgytas. Pirmuoju atveju gali būti - predisponuojantys veiksniai - nepakankamas kairiosios širdies pusės, mažo dydžio ar bifurkacijos. Antra, tai yra ankstesnės infekcinės ligos arba autoimuniniai sutrikimai. Ligos simptomai laikomi kosuliu (ankstyvosiose ligos raidos stadijose jis yra sausas, bet, kai liga progresuoja, pastebima skreplių su krauju), skausmo širdies projekcijos vietoje. Be to, ligos požymiai yra - dusulys ir pilvo skausmas.

Ligos diagnozę sudaro paciento tyrimas, kraujo ir šlapimo tyrimų laboratorinių tyrimų atlikimas, taip pat paciento instrumentiniai tyrimai, kuriais siekiama įvertinti širdies veikimą ir nustatyti ligos mastą. Gydymas apima patologijos, chirurgijos ir narkotikų vartojimo priežasties pašalinimą.

Etiologija

Mitralinio vožtuvo nepakankamumas gali atsirasti formuojant širdį gimdymo metu arba gali būti ankstesnių infekcinių sutrikimų pasekmė. Vaikų įgimtos ligos susidarymo priežastys:

  • nepakankamas kairiojo širdies pusės vystymasis;
  • nedideli dydžiai arba atskyrimas;
  • neteisingas akordo ilgis

Antrinis mitralinis nepakankamumas - organinis, t. Y. Dėl vožtuvų deformacijų, gali būti išreikštas prieš:

  • reumatizmas yra dažna tokios ligos priežastis;
  • infekcinis endokarditas;
  • raudonoji vilkligė;
  • išsėtinė sklerozė;
  • chirurginių operacijų, kaip mitralinės stenozės terapijos, atlikimas;
  • uždarytos širdies traumos.

Antrinis santykinis nepakankamumas, nesusijęs su vožtuvų pokyčiais, atsiranda tada, kai:

  • pažeisti skilvelių vidinius raumenis;
  • akordo pertraukos;
  • pluoštinio žiedo išplėtimas, kurį gali sukelti daugybė veiksnių - širdies raumenų uždegimas, širdies raumenų padidėjimas ar sumažėjimas, arterinė hipertenzija, aneurizmos formavimasis ir sutrikęs kraujo tekėjimas iš kairiojo skilvelio.

Visi aukščiau minėti veiksniai gali sukelti tokių negalavimų atsiradimą tiek suaugusiems, tiek vaikams.

Veislės

Yra keli mitralinio vožtuvo nepakankamumo tipai. Pirmasis iš jų dalijasi šia liga, priklausomai nuo jo atsiradimo laiko:

  • įgimta - atsiranda dėl neigiamų veiksnių poveikio moters organizmui nėštumo metu;
  • Įsigyta - tai ankstesnių infekcinių ligų komplikacija.

Antroji klasifikacija yra ligos ir jos formavimo priežasčių skirtumas. Taigi liga gali būti:

  • organinė prigimtis - sumažėjęs kraujo tekėjimas tarp kairiojo skilvelio ir kairiojo skilvelio yra tiesiogiai susijęs su vožtuvo pažeidimu;
  • funkcinė prigimtis - atvirkštinis kraujo tekėjimas yra dėl kitų širdies patologijų, įskaitant skilvelių išsiplėtimą, plyšimą ar akordų pašalinimą, pažeistą raumenų toną.

Dėl mitralinio nepakankamumo eigos pobūdis yra suskirstytas į ūmus ir lėtinis. Lėtinis ligos tipas susidaro per kelis mėnesius ar kelerius metus nuo predisponuojančių veiksnių, kurie gali būti:

  • sisteminiai uždegiminiai sutrikimai;
  • įgimtų anomalijų;
  • infekciniai procesai organizme;
  • struktūrinius pokyčius.

Ūminis mitralinis nepakankamumas išreiškiamas per kelias valandas ar net po minutių po neigiamo tokių veiksnių poveikio:

  • akordo pertrauka;
  • stiprus pluoštinio žiedo išplitimas;
  • vožtuvų ašaros ar plyšimai.

Be to, yra ligos klasifikacija, priklausomai nuo patologinio proceso sunkumo:

  • nereikšmingas - vožtuvuose aptinkamas atvirkštinis kraujo tekėjimas. Ar yra normos variantas, kodėl jis pasireiškia sveikiems vidutinio amžiaus žmonėms ir vaikams;
  • vidutinio sunkumo sutrikęs kraujo tekėjimas yra vienas cm atstumu nuo vožtuvo;
  • sunkus - atvirkštinis kraujo tekėjimas tęsiasi iki pusės atriumo;
  • sunkus patologinis procesas visiškai veikia kairiąją atriją.

Minėtos ligos charakteristikos būdingos suaugusiesiems ir vaikams.

Simptomai

Mitralinio vožtuvo nepakankamumas kartais gali pasireikšti be jokių simptomų. Ryškią ženklų išraišką lemia keli veiksniai - liumenų dydis tarp vožtuvų ir grįžtamojo kraujo tūris.

Pagrindiniai ligos simptomai:

  • dusulio atsiradimas tiek fizinio krūvio metu, tiek poilsio metu;
  • kosulys, kurį sunkina kūno horizontali padėtis. Pradiniame ligos atsiradimo etape yra reguliarus sausas kosulys, tačiau patologinio proceso plitimo metu pastebima skreplių sekrecija, dažnai su kraujo priedais;
  • širdies skausmas, kvailas ir slegiantis pobūdis;
  • apatinių galūnių patinimas;
  • greitas kūno nuovargis ir silpnumas, todėl sumažėja efektyvumo lygis;
  • sunkumas pilvo srityje, dešiniojo šonkaulio srityje - dėl padidėjusio kepenų dydžio;
  • impulso ritmo pažeidimas.

Požymiai, kad tik specialistas gali aptikti, apima kraujagyslių apimties padidėjimą kakle, specifinį padidėjimą kairėje krūtinės pusėje, viršutinės ir apatinės galūnių pirštų išvaizdą ant melsvos spalvos atspalvio.

Mitralinis vaikų nepakankamumas diagnozuojamas gana dažnai, dažnai kartu su kitais širdies defektais. Kai jie auga, kai kurie vaikai šiek tiek ar vidutiniškai sumažina atvirkštinio kraujotakos tūrį iki būklės normalizavimo.

Komplikacijos

Vėlyva arba neišsami terapija gali inicijuoti mitralinio vožtuvo nepakankamumo komplikacijų atsiradimą. Pagrindinės pasekmės yra šios:

  • širdies ritmo sutrikimas;
  • atrioventrikulinis blokas;
  • pasikartojantis endokarditas;
  • širdies nepakankamumas;
  • padidėjęs spaudimas širdies induose.

Be to, pacientams, kuriems atliekama chirurginė operacija, gali pasireikšti specifinis poveikis tokiam sutrikimui gydyti. Tokios komplikacijos yra:

  • kraujo krešulio, kuris uždaro kraujagyslės liumeną, atsiradimą;
  • endokarditas;
  • sulėtinti arba visiškai sustabdyti elektrinio impulso pasitraukimą iš prieširdžio į skilvelį;
  • dalinis siūlių išsiveržimas, turintis dirbtinį vožtuvą;
  • sutrikęs normalus kraujo tekėjimas per protezą dėl kraujo krešulių;
  • protezo sunaikinimas, dėl kurio gali tekti iš naujo veikti;
  • kalcio druskų kaupimas transplantuotame vožtuve.

Nuo tam tikrų komplikacijų buvimo priklauso nuo ligos prognozės vaikams ir suaugusiems.

Diagnostika

Mitralinio nepakankamumo diagnostikos priemonės yra sudėtingos ir susideda iš kelių etapų. Visų pirma gydytojas turi ištirti paciento ligos istoriją - tai būtina norint nustatyti įgimtą ar įgytą ligos formą suaugusiems ir vaikams. Po to turėtumėte išsiaiškinti simptomų buvimą ir intensyvumą, kuris padės specialistui nustatyti ūminį ar lėtinį ligos eigą. Tada atliekamas fizinis patikrinimas, kurio metu gydytojas išnagrinėja odos būklę, klauso širdies darbo su specialiu įrankiu (nustatant būdingų požymių buvimą).

Kitas diagnozės žingsnis yra paciento kraujo ir šlapimo tyrimų laboratoriniai tyrimai. Norint nustatyti uždegimus ar susijusius sutrikimus, būtina atlikti bendrą tyrimą. Biocheminė kraujo analizė atliekama šlapimo rūgšties ir cholesterolio koncentracijos nustatymui. Imunologinė analizė leidžia įvertinti antikūnų buvimą.

Instrumentiniai diagnostiniai metodai:

  • EKG - atliekama širdies ritmo sutrikimų nustatymui;
  • EchoCG yra pagrindinis būdas tirti mitralinį vožtuvą vaikams ir suaugusiems;
  • širdies ertmių kateterizacija;
  • SCT ir MRI - tai metodai, leidžiantys specialistui gauti tikslų paveiktų organų vaizdą;
  • fonokardiograma - triukšmo aptikimo technika;
  • CCG - atliekamas siekiant gauti tikslią širdies indų vaizdą, naudojant kontrastinę medžiagą;
  • plaučių rentgeno spinduliai.

Gavęs visus tyrimų rezultatus, gydytojas nurodo efektyviausią vaistų terapiją ir operaciją.

Gydymas

Terapinių priemonių pagrindas yra narkotikų, skirtų pašalinti ligos priežastis ir požymius, priėmimas. Be to, šis gydymo metodas rekomenduojamas komplikacijų vystymui. Dviejų pradinių vystymosi etapų mitralinio vožtuvo nepakankamumas nereikalauja medicininės intervencijos. Sudėtingesnis kursas apima chirurginių operacijų atlikimą, kurių yra keletas. Pirmoji intervencijos rūšis yra plastikinė, naudojama antrajame ir trečiame ligos etape. Yra trys būdai tai padaryti:

  • vožtuvų plastiškumas - atraminis žiedas įdedamas į vožtuvų pagrindą;
  • akordo ilgio mažinimas;
  • galinės sklendės pailgos dalies pašalinimas.

Antrasis veikimo tipas grindžiamas vožtuvo protezavimu. Protezai gali būti pagaminti iš biologinės medžiagos, pavyzdžiui, gyvūno aortos. Jie dažnai naudojami vaikų ir moterų, norinčių ateityje turėti vaiką, mitralinio nepakankamumo gydymui. Be to, yra mechaniniai protezavimo vožtuvai, pagaminti iš medicininių lydinių. Po operacijos pacientai turi vartoti antikoaguliantus, kuriais siekiama sumažinti kraujo krešėjimą. Mechaninio vožtuvo implantavimo atveju būtina per visą gyvenimą vartoti vaistus, implantuojant biologinį vožtuvą, vaistų terapija yra ne ilgesnė kaip trys mėnesiai. Kai nereikalaujama naudoti plastikinį vožtuvą.

Bet kokio tipo operacijų vykdymas yra griežtai draudžiamas esant rimtoms ligoms, kurios neišvengiamai sukels mirtį, taip pat širdies nepakankamumo metu, kuris negali būti gydomas.

Prevencija

Šios ligos prevencija yra suskirstyta į pirminę ir antrinę, ty esant lėtinei ligos formai. Pirminių prevencinių priemonių taisyklės:

  • ligų prevencija ir savalaikis pašalinimas pirmųjų klinikinių požymių, galinčių sukelti panašią širdies ligą, stadijoje;
  • kūno kietėjimas;
  • reguliariai tikrina reumatologas ir kardiologas.

Antrinė prevencija yra užkirsti kelią ligos plitimui. Norėdami tai padaryti, būtina atlikti medicininį gydymą tokiai ligai, kurioje dažnai nurodomi diuretikai ir glikozidai, taip pat preparatai, skirti kraujagyslių išplėtimui ir širdies raumenų būklės gerinimui. Pasikartojimo prevencija yra antibiotikų vartojimas, sukietėjimas ir infekcinių ligų gydymas.

Kardiologas - vieta širdies ir kraujagyslių ligoms

Širdies chirurgas internete

Mitralinis nepakankamumas

Mitralinis vožtuvas susideda iš priekinio ir užpakalinio cusps, mitralinio žiedo, akordų ir papiliarinių raumenų. Mitralinis nepakankamumas gali atsirasti bet kurios iš šių struktūrų patologijoje.

Sunkus ūminis mitralinis nepakankamumas, skundai kyla dėl perkrovimo plaučiuose - tai yra dusulys ir ortopnija. Taip pat galimi simptomai, atsirandantys dėl širdies išsiskyrimo sumažėjimo iki kardiogeninio šoko.

Lėtinis mitralinis nepakankamumas daugelį metų gali būti besimptomis. Dažniausiai jos vienintelis pasireiškimas yra širdies šurmulys. Pirmieji skundai yra nuovargis ir dusulys dėl krūvio.

Progresuojant mitraliniam nepakankamumui atsiranda ortopnija ir naktinės dusulys. Nuovargis atsiranda dėl širdies veiklos sumažėjimo. Kuomet atsiranda kairiojo skilvelio disfunkcija, padidėja širdies nepakankamumo požymiai. Ilgalaikis mitralinis nepakankamumas gali sukelti plaučių hipertenziją ir dešiniojo skilvelio nepakankamumą. Kairiosios prieširdės dilimas sukelia prieširdžių virpėjimą.

Priežastys ir hemodinamika

Mitralinis nepakankamumas dažniausiai atsiranda dėl mitralinio vožtuvo ir vainikinių arterijų ligos degeneracijos, reumatizmas yra retesnė. Mitralinio nepakankamumo priežastys pateiktos lentelėje.

Myxomatous vožtuvų degeneracija su pernelyg dideliu judumu (dažniausia priežastis)

Reumatizmas, fibrozė ir vožtuvų sutrumpinimas neleidžia jų uždaryti

Galima užkrėsti vožtuvų infekcinį endokarditą, gydymo fibrozę ir sutrumpinimą

Cuzpsų aneirizmas: dažniausiai su aortos vožtuvo infekciniu endokarditu (aortos nepakankamumo purkštukas patenka į mitralinio vožtuvo smailę ir sukelia jo pažeidimą)

Mitralinio vožtuvo lapelio skilimas (izoliuotas arba kartu su prieširdžių pertvaros defektu, tokiu kaip ostium primumas)

Dvigubas mitralinio vožtuvo atidarymas

Mitralinio žiedo kalcifikacija (mitralinis nepakankamumas atsiranda dėl vožtuvo žiedo nejudrumo, sutrumpinto aktyvumo praradimo)

Degeneraciniai procesai (dažniausiai pagyvenusiems žmonėms, kraujavimas padidėja hipertenzija ir cukriniu diabetu)

Dielstrofinė kalcifikacija dėl inkstų nepakankamumo fono

Marfano sindromas, Hurlerio sindromas

Chordo plyšimas (sunkiausia pasekmė yra karkasas, dažniausiai dėl myxomatous degeneracijos, todėl varčios prarandama parama)

Reumatizmas (fibrozė ir akordai)

Papiliarinio raumens plyšimas miokardo infarkte (visiškas plyšimas paprastai yra mirtinas, dalinis plyšimas yra dažnesnis)

Papiliarinis raumenų funkcijos sutrikimas

Išemija (apatinis medialinis papiliarinis raumenys turi vieną kraujo tiekimo šaltinį - užpakalinis mažėjantis filialas, anterolaterinis papiliarinis raumenys gauna kraują iš priekinio nusileidžiančio ir aplinkinio arterijų)

Infiltracinės ligos - amiloidozė, sarkoidozė

Įgimtos anomalijos, širdies ir pagrindinių arterijų anomalijos, parašiutų mitralinis vožtuvas

Ūminio mitralinio nepakankamumo atveju, dėl regurgituojančio kraujo grįžimo į kairįjį skilvelį, jo galutinis diastolinis tūris smarkiai didėja. Kairiojo skilvelio užpildymo padidėjimas pagal Stirlingo įstatymą padidina jo kontraktilumą. Tačiau tuo pačiu metu didėja kairiojo skilvelio diastolinis spaudimas ir atsiranda stagnacijos simptomai plaučių kraujotakoje. Po pakrovimo ir įtampos kairiojo skilvelio sienoje, taip pat kraujas, be aortos, patenka į kairiąją atriją, kurio slėgis yra mažas. Padidėjus kontraktilumui ir sumažėjus išankstiniam įkrovimui, kairysis skilvelis ištuštėja ir padidėja jo sistolinė funkcija. Tačiau efektyvi širdies galia sumažėja, nes didelė dalis kraujo patenka į kairiąją atriją. Jei pacientas patiria šį ūminį hemodinamikos pokytį, tada būklė stabilizuojasi ir mitralinis nepakankamumas tampa lėtinis.

Lėtiniu kompensuotu mitraliniu nepakankamumu pastebimas kairiojo skilvelio dilimas su ekscentrine hipertrofija.

Įtempimas kairiojo skilvelio sienoje normalizuojamas miokardo hipertrofija. Krūvio sumažėjimas dėl kraujo išsiskyrimo į kairiąją prieširdę lėtinio mitralinio nepakankamumo atveju nėra toks pat reikšmingas kaip ūmaus. Dėl dilatacijos kairysis skilvelis susiduria su padidėjusiu išankstiniu įkrovimu ir mažesniu diastolinio slėgio padidėjimu. Padidėjusi kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, bet ne tokia pastebima kaip ir ūminiame mitraliniame nepakankamume.

Lėtinis mitralinis nepakankamumas daugelį metų gali būti besimptomis arba turintis minimalių skundų. Tačiau kairiojo skilvelio kontraktilumas palaipsniui mažėja. Tuo pačiu metu paprastai neįmanoma nustatyti susitraukimo sumažėjimo, naudojant tokius rodiklius kaip išmetimo frakcija. Šie rodikliai išlieka normalūs, nes padidėja išankstinis apkrovimas ir sumažėja iškrovimas.

Lėtinio dekompensuoto mitralinio nepakankamumo metu krinta kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, didėja jo tūris, didėja įtampa jos sienoje. Kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija ir jo tūris padidina mitralinį nepakankamumą; tokiu būdu pradedamas užburtas ratas, o kairiojo skilvelio sistolinė funkcija nuolat mažėja, o tuo metu, kai pasirodo skundai, kairiojo skilvelio kontraktilumas gali būti sumažintas negrįžtamai. Šiuo atveju, net ir po operacijos, širdies nepakankamumas išlieka, šių pacientų mirtingumas yra didesnis.

Diagnostika

Palpacija

Kai skilvelių arterijose yra normalus kairiojo skilvelio veikimas, sparčiai didėja pulso banga. Greitai sustiprintas apvalus impulsas. Dėl padidėjusio transliavimo kraujo srauto gali būti palpuota kairiojo skilvelio ankstyvojo diastolinio užpildymo banga. Kairėje iš krūtinkaulio, kartais vėlyvasis sistolinis kairiojo prieširdžio išsiliejimas yra apčiuopiamas dėl jo pernelyg didelio įstūmimo į sistolę (sunku atskirti nuo dešiniojo skilvelio išsipūtimo). Atplėšus kairiojo skilvelio, apinis impulsas pereina į kairę. Dešiniojo skilvelio iškyša ir tamsus II signalo komponentas rodo plaučių hipertenziją.

Auskultacija

Pagrindiniai auskultaciniai požymiai pateikti paveikslėlyje:

I, II, III - širdies garsai, A2 - aortos komponento II tonas, P2; - plaučių komponento II tonas

Be to, ypač ūmaus mitralinio nepakankamumo atveju gali pasireikšti IV tonas. Ūmus sunkus mitralinis nepakankamumas, vožtuvo vožtuvo slėgio gradientas sumažėja dėl padidėjusio slėgio kairiajame prieširdyje, todėl triukšmas gali tapti trumpas ir tylus. Labai padidėjus kairiojo atriumo slėgiui, ūminio mitralinio nepakankamumo triukšmas gali būti ne visai. Pansystolinis slogimas atsiranda dėl mitralinio nepakankamumo, tricuspidinio nepakankamumo ir skilvelių pertvaros defektų. Visais šiais atvejais triukšmas yra aukšto dažnio, tačiau, priešingai mitralinio ir tricipidinio nepakankamumo triukšmui, triukšmas skilvelių pertvaros defektų atvejais dažnai yra šiurkštus.

Mitralinio nepakankamumo triukšmas geriausiai išgirsta viršūnėje ir, priešingai nei tricuspidinio nepakankamumo ir skilvelio pertvaros defektas, yra atliekamas aksiliariniame regione, o jei srovė yra nukreipta į priekį, širdies pagrinde. Jei regurgitacinis purkštukas yra nukreiptas atgal, mitralinio nepakankamumo triukšmas atliekamas nugaroje.

Trikopidinio nepakankamumo triukšmas geriausiai girdimas po kairiuoju krūtinkaulio kraštu, ir jis yra nugabentas į dešinę nuo krūtinkaulio arba kairiosios vidurinės linijos. Be to, šis triukšmas sustiprinamas įkvėpus.

Interventriculiarinio pertvaros defekto atveju taip pat gali būti girdimas triukšmas kairiajame krūtinkaulio krašte, tačiau jis nėra atliekamas aksiliariniame regione.

Stiprios kairiojo skilvelio sistolinės disfunkcijos atveju gali pasireikšti plaučių venų perkrovos požymiai. Atsiradus antriniam dešinės skilvelio nepakankamumui, atsiranda kaklo venos, atsiranda hepatomegalija, ascitas ir edema.

EKG pokyčiai nėra konkretūs. Pagrindiniai duomenys yra kairiojo atriumo ir prieširdžių virpėjimo padidėjimo požymiai. Sunkus mitralinis nepakankamumas gali sukelti abiejų skilvelių hipertrofijos požymius.

Krūtinės rentgeno spinduliai. Lėtinio mitralinio nepakankamumo atveju kardiomegalija gali būti padidėjusi kairiajame skilvelyje ir atriume. Esant ūminiam mitraliniam nepakankamumui arba dekompensuotam lėtiniam, intersticiniam (garbanos linijoms, esančioms pakrantėje ir diafragminiame kampe) arba alveolio plaučiuose. Šoninėje projekcijoje matomas mitralinio žiedo kalkinimas C raidės forma.

EchoCG su mitraliniu nepakankamumu

Pagrindinis vaidmuo tiriant mitralinį nepakankamumą yra echokardiografija. Tai leidžia diagnozuoti mitralinį nepakankamumą, įvertinti jo sunkumą ir nustatyti priežastį. Mitralinis nepakankamumas gali būti lengvas (1+), vidutinio sunkumo (2+), vidutinio sunkumo (3+) ir sunkus (4+).

Su spalvotu Doplerio tyrimu galima matyti mitralinio nepakankamumo srautą kairiajame prieširdyje ir įvertinti jo sunkumą.

Gedimo sunkumas vertinamas pagal srities plotą ir ilgį.

Toks vertinimas yra gana tikslus centrinėje reaktyvinio vandens srities vietoje, tačiau neįvertinamas ekscentriškos mitralinės regurgitacijos sunkumas. Jei regeneracijos purkštukas teka išilgai atriumo sienelės (Coandos efektas), jis atrodo mažesnis nei to paties tūrio laisvas srovė; šiuo atveju nepakankamumo sunkumas didinamas laipsniu. Mitralinės regurgitacijos srauto kryptis gali rodyti jo etiologiją. Taigi, esant pernelyg didelei lapų judėjimui (mitralinio vožtuvo ar kūlimo lapų prolapsas), regurgitacijos srovė nukreipta iš paveikto lapo, tačiau, jei lapų judėjimas yra ribotas (reumatizmas, IHD), purškalas nukreipiamas nukentėjusiam lapui.

Klaidų šaltiniai

Mitrinio nepakankamumo sunkumo įvertinimas, naudojant transesofaginį echoCG. Prieš transplantato echokardiografiją pacientui paprastai skiriami raminamieji preparatai, jie gali sumažinti kraujospūdį ir taip pat po apkrovos. Sumažėja regurgitacijos apimtis. Kad būtų išvengta nepakankamo mitralinio nepakankamumo sunkumo, galima padidinti pakrovimą, naudojant rankinį stalinį presą arba atidžiai įvedant fenilphrine.

Intraoperacinis mitralinio regurgitacijos įvertinimas gali būti neteisingas dėl pakrovimo prieš ir po pakrovimo.

Spalvų Doplerio tyrimų rezultatai priklauso nuo daugelio veiksnių, įskaitant hemodinaminį, geometrinį (purškimo apribojimą prie kairiojo prieširdžio sienos) ir techninius. Šiuo atžvilgiu buvo sukurti kiti mitralinio nepakankamumo sunkumo vertinimo metodai.

Regurgitacijos kamštis (vena contracta) yra regurgituojančio purkštuvo plotis siauriausioje vietoje, tai yra patikimas mitralinio nepakankamumo sunkumo rodiklis. Daugiau nei 0,5 cm regurgitacijos kamštis rodo sunkų mitralinį nepakankamumą. Norint tiksliai išmatuoti regurgitacijos kamštį, reikalingas aukštos kokybės vaizdas su padidinimu; jei tai neįmanoma gauti, kreipkitės į transplantofechologinę echokardiografiją. Dėl mažos šoninės skiriamosios gebos regurgitacijos kamieno plotis dažnai yra pernelyg pervertintas.

Kitas būdas įvertinti mitralinio nepakankamumo sunkumą yra pulsuojančių Doplerio tyrimas dėl kraujo tekėjimo plaučių venos.

Kraujo srauto variantai plaučių venose. Pirmoji smailė - sistolinis kraujo tekėjimas, antrasis - diastolinis

Plaučių venose kraujo srauto spektras susideda iš trijų bangų: sistolinio antegrado kraujotakos, diastolinio antegrado kraujotakos ir nedidelio retrogrado kraujo tekėjimo prieširdžių sistolėje. Kuo sunkesnis mitralinis nepakankamumas, tuo mažesnis sistolinis kraujo tekėjimas plaučių venose, sunkus mitralinis nepakankamumas tampa retrogradiniu. Sisteminės kraujo tekėjimo sumažėjimas plaučių venose su normaliomis kairiojo skilvelio funkcijomis reiškia bent vidutinį mitralinį nepakankamumą.

Retrogradinis sistolinis kraujo tekėjimas plaučių venose rodo sunkų mitralinį nepakankamumą. Prieširdžių virpėjimas ir stiprus kairiojo skilvelio disfunkcijos atveju, sistolinio kraujo tekėjimo sumažėjimas plaučių venose neleidžia įvertinti mitralinio nepakankamumo sunkumo, nes jį gali sukelti pačios sąlygos.

Impulsinis Doplerio tyrimas dėl perdavimo kraujotakos. Naudojant impulsinį Doplerio tyrimą, galite išmatuoti kraujo srautą ir kraujo tekėjimą per sveiką vožtuvą (pvz., Aortos ar plaučių arterijos vožtuvą). Atimant vieną tūrį iš kito, gaukite regurgitacijos tūrį. Tačiau šie skaičiavimai yra sunkūs ir techniškai sudėtingi.

Mitralinis nepakankamumas gali būti kiekybiškai įvertintas naudojant proksimalinę regurgitacijos zoną.

Ekrokardiografinis mitralinio regurgitacijos sunkumo įvertinimas per proksimalinės regurgitacijos zonos spindulį apikliniame keturių kamerų padėtyje.
LV - kairysis skilvelis; PL - kairysis prieširdis.

Regurgitacijos (Q) tūrinis greitis apskaičiuojamas pagal formulę:

kur r yra artimiausios regurgitacijos zonos spindulys, V yra Nyquist riba (minimalus greitis, kuriuo iškraipomas Doplerio spektras). Regurgitacijos liumenų plotas (SMR) yra rodiklis, kuris beveik nepriklauso nuo pakrovimo prieš ir po apkrovos. Jis yra lygus regurgitacijos (Q) tūrio greičio santykiui su didžiausiu perdavimo spartos greičiu (Vmaks); Pastarasis matuojamas pastoviosios bangos Doplerio tyrimu:

Regurgitacijos tūrį galima apskaičiuoti regurgitacijos liumenų plotą padauginus iš regurgitinio srauto linijinio greičio integralo.

Jei žinomas efektyvus smūgio tūris, galima apskaičiuoti regurgitacijos frakciją:

Efektyvus smūgio tūris gali būti apskaičiuojamas taip pat, kaip ir srauto tęstinumo lygtis, tai yra kairiojo skilvelio išleidimo trakto skerspjūvio ploto padauginimas iš jo linijinio kraujo srauto greičio integralo.

Yra supaprastintas mitralinio nepakankamumo sunkumo vertinimo metodas, matuojant proksimalinę regurgitacijos zoną, kuriai reikia tik vieno matavimo. Manoma, kad mitralinio regurgitacijos reaktyvumo greitis yra 5 m / s, Nyquist riba yra 40 cm / s. Regurgitacijos liumenų plotas apskaičiuojamas kaip r 2/2. Kuo didesnis, tuo sunkesnis mitralinis nepakankamumas (1–10 mm 2 plotas rodo lengvas mitralinis nepakankamumas, 10–25 mm 2 reiškia vidutinio sunkumo, 25–50 mm 2 reiškia vidutinio sunkumo ir daugiau kaip 50 mm 2 reiškia sunkų).

Skaičiavimai, pagrįsti proksimalinės regurgitacijos zonos tyrimu, netiksliai įvertina mitralinio nepakankamumo sunkumą, jei skylė turi netapinę formą, yra keletas regurgitacijos purkštukų, arba proksimalinė regurgitacijos zona yra ne-pusrutulio formos, pvz. Pastaruoju atveju, pavyzdžiui, su mitralinio vožtuvo kūlimo vožtuvu, paprastai mitralinio nepakankamumo sunkumas yra pervertintas; tačiau tai galima išvengti įvedant kampo korekciją.

Širdies kateterizacija

Galima įvertinti mitralinio nepakankamumo sunkumą, ypač jei jis yra ūminis, pagal VZ bangos amplitudę (atsiranda skilvelio sistolėje) DZLA kreivėje.

Vangos, viršijančios vidutinį DZLA amplitudę 2-3 kartus, rodo sunkų mitralinį nepakankamumą. Tačiau, esant lėtiniam mitraliniam nepakankamumui, gali nebūti ryškių V bangų. Be to, bangų amplitudė mažėja mažinant apkrovą. Mitralinio nepakankamumo, ypač ūminio, bangos V padeda įvertinti jo sunkumą, tačiau jų nebuvimas neleidžia pašalinti sunkaus mitralinio nepakankamumo.

Aukštos V bangos taip pat gali pasireikšti esant kairiojo skilvelio disfunkcijai ir išsiplėtusiam nesuderinamam kairiam atriumui, tarpinės akies pertvaros plyšimui ir kitoms sąlygoms, kartu su plaučių kraujotakos padidėjimu.

Kairioji skilvelio struktūra leidžia vizualiai įvertinti mitralinio nepakankamumo sunkumą. Apskaičiuota taip:

Koronarinė angiografija yra atliekama siekiant nustatyti kartu sukeltą vainikinių arterijų ligą. Jei planuojama veikti mitraliniu vožtuvu, koronarinė angiografija atliekama visiems pacientams, vyresniems nei 50 metų, arba su keliais aterosklerozės rizikos veiksniais, net jei nėra IHD požymių.

Gydymas

Mitralinio nepakankamumo gydymui būtina suprasti jo patofiziologiją.

Ūmus mitralinis nepakankamumas

Narkotikų gydymas

Sumažinimas po pakrovimo (jei nėra arterinės hipotenzijos) leidžia sumažinti ūminę mitralinę regurgitaciją. Natrio nitroprusidas ir nitroglicerinas IV sumažina spaudimą kairiajame atriume ir padidina veiksmingą širdies kiekį. Jei neplanuojate skubios operacijos, kreipkitės į vaistus, skirtus gerti. Siekiant padidinti veiksmingą širdies kiekį ir sumažinti regurgitacijos frakciją, vartojami vaistai, kurie sumažėja po pakrovimo - AKF inhibitoriai ir tiesioginiai vazodilatatoriai (hidralazinas).

Intensyvus aortos baliono priešpriešinimas

Ūminio mitralinio nepakankamumo atveju staigus kairiojo skilvelio tūrio perteklius, ypač kai jis nėra padidintas ir nėra hipertrofuotas, gali sukelti plaučių edemą ir netgi kardiogeninį šoką. Tokiais atvejais, ypač jei mitralinio nepakankamumo priežastis yra papiliarinio raumens plyšimas miokardo infarkto metu, prieš chirurginį gydymą hemodinamiką stabilizuoti galima naudoti aortos baliono priešpriešinę reakciją.

Chirurginis gydymas

Ūmus sunkus mitralinis nepakankamumas paprastai reikalingas operatyvinei chirurginei intervencijai.

Lėtinis mitralinis nepakankamumas

Taktika

Esant vidutinio sunkumo ir sunkiam mitraliniam nepakankamumui ir daugeliu atvejų yra skundų, rodoma planuojama operacija. Sprendimas dėl operacijos turėtų būti priimtas atskirai. Juose atsižvelgiama į amžių, vožtuvo plastiko galimybę, bendrines ligas, kairiojo skilvelio funkciją ir tikimybę, kad operacija padės pašalinti skundus arba pagerinti prognozę.

Sunkus mitralinis nepakankamumas ir skundų buvimas nurodomas pirminiam vožtuvo pažeidimui (prolapsas, reumatizmas, įgimtos anomalijos). Jei mitralinio nepakankamumo priežastis yra kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija dėl išeminės širdies ligos arba išsiplėtusios kardiomiopatijos, tada atliekamas aktyvus medicininis gydymas, skirtas sumažinti pakrautą; kreiptis į chirurgiją tik su neveiksmingu gydymu. Jei išeminės mitralinės funkcijos nepakankamumu sergantiems pacientams atliekama koronarinė šuntavimo operacija, tuo pačiu metu atliekamas mitralinio vožtuvo remontas.

Sunkus mitralinis nepakankamumas, kurį sukelia išsiplėtusi kardiomiopatija, ir skundų, kurių negalima gydyti vaistais, buvimas, mitralinio vožtuvo taisymas gali pagerinti gerovę, tačiau duomenų apie jo poveikį šių pacientų prognozei dar nėra.

Sudėtingesnė situacija kyla dėl sunkios, bet besimptomės ar beveik asimptominės mitralinio nepakankamumo. Čia pagrindinis uždavinys - nepraleisti momento, kai išsivysto kairiojo skilvelio negrįžtamas sistolinis disfunkcija. Tikėtina taktika, prieš pasirodant skundams, yra pavojinga, kai atsiranda sunki kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija, o tai labai pablogina prognozę. Po mitralinio vožtuvo plastiko mirtingumas yra mažesnis, o kairiojo skilvelio kontraktilumas yra didesnis nei po protezavimo, todėl, jei plastinė chirurgija yra įmanoma, geriau nevartoti operacijos. Jei vožtuvo plastikas vis dar neįmanomas, tikėtina, kad laukimo taktika ir vėlesnė operacija bus pateisinamos.

Operacijos atlikimo laikas

Keletas klinikinių, echokardiografinių ir hemodinaminių parametrų yra naudojami vertinant kairiojo skilvelio disfunkcijos, širdies nepakankamumo ir mirties po operacijos riziką dėl sunkios, bet asimptominės mitralinio nepakankamumo. Sprendimas dėl operacijos laiko priimamas atskirai: atsižvelgiama į klinikinius duomenis, echokardiografijos ir širdies kateterizacijos rezultatus, operacinę riziką ir vožtuvo plastikų tinkamumą. Paprastai su asimptominiu mitraliniu nepakankamumu atsižvelgiama į šiuos rodiklius:

Kairiojo skilvelio dydžiai ir funkcija

Kaip jau minėta, standartiniai kairiojo skilvelio sistolinės funkcijos mitralinio nepakankamumo rodikliai turėtų būti vartojami šiek tiek kitaip nei kitose ligose. Geras kairiojo skilvelio susitraukimo rodiklis, nepriklausomas nuo pakrovimo ir po jo, yra baigtinis sistolinis atitikimas. Tačiau jo skaičiavimui reikia surinkti širdies kateterizacijos slėgio ir tūrio kreives, todėl šis rodiklis paprastai skaičiuojamas tik mokslinių tyrimų tikslais.

Turime susitelkti ties standartiniais rodikliais - pirmiausia į kairiojo skilvelio išmetimo frakciją ir jos dydį. Esant sunkiam pirminiam (kurį sukelia pats pirminis vožtuvo pažeidimas) mitralinis nepakankamumas ir normalus kairiojo skilvelio susitraukimas, išstūmimo frakcija turėtų būti padidinta. Buvo įrodyta, kad, kai kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija yra mažesnė nei 60%, prognozė po operacijos pablogėja, o nuolatinės sistolinės disfunkcijos rizika didėja. Todėl pageidautina, kad operacija būtų atliekama prieš išmetimo frakcijos sumažėjimą žemiau 60%. Kairiojo skilvelio eiga ir sistolinis dydis ir tūris yra mažiau priklausomi nuo priešpriešinio ir po pakrovimo nei galutinė diastolinė; taip pat svarbūs rodikliai, lemiantys kairiojo skilvelio prognozę ir kontraktilumą po operacijos. Viename tyrime buvo įrodyta, kad po operacijos išgyvenamumas sumažėja, kai kairiojo skilvelio dydis yra didesnis nei 4,5 cm, todėl operacija turėtų būti atliekama anksčiau.

Fizinio krūvio tolerancija, kairiojo skilvelio dydis ir sistolinė funkcija maksimalia apkrova

Buvo įrodyta, kad latentinis kairiojo skilvelio disfunkcija gali būti nustatyta naudojant streso echokardiografiją. Kairiojo skilvelio sugebėjimas susidoroti su apkrova leidžia jums įvertinti jo kontraktilumo rezervą. Be to, skundų nebuvimas gali būti dėl to, kad pacientas vengia naudotis; testavimas nepalankiausiomis sąlygomis gali nustatyti šią būklę: toks mitralinis nepakankamumas negali būti laikomas besimptomiu. Buvo įrodyta, kad jei streso echokardiografijos metu kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija nepadidėja, bet galutinis sistolinis tūris nesumažėja, po to padidėja sistolinės disfunkcijos rizika, o šių požymių prognozinė vertė yra didesnė nei kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija. Sunkus asimptominis mitralinis nepakankamumas, streso echokardiografija turėtų būti kartojama kas šešis mėnesius, o jei kairiojo skilvelio eiga - sistolinis tūris ne maksimali apkrova nesumažėja, o išmetimo frakcija nepadidėja, rekomenduojama operacija.

Vožtuvo plastikų galiojimas

Mitralinio vožtuvo taisymo galimybės priklauso nuo mitralinio nepakankamumo etiologijos. Ją galite nustatyti su echokardiografija. Valkulinė plastinė chirurgija yra įmanoma su mitraliniu vožtuvų prolapsu, jei nėra reikšmingos žalos abiejų vožtuvų akordams, stiprus vožtuvo pažeidimas po infekcinio endokardito ir ryškus vožtuvų sutepimas. Paprastai plastikai sugeba padalyti lapus ir smarkiai pakenkti vožtuvui po infekcinio endokardito, pavyzdžiui, lapo perforacija nesulaužant akordų, taip pat su mitraliniu nepakankamumu, kurį sukelia išeminė ar idiopatinė išsiplėtusi kardiomiopatija. Su reumatizmu ir stipriais vožtuvų ir akordų pažeidimais, atliekant plastikinį vožtuvą, yra daug sunkiau.

Mitralinio vožtuvo plastiko technika yra įvairi: jie naudoja vožtuvų rezekciją ir padengimą, perforuotus vožtuvus užfiksuoja, sutrumpina ir perkelia akordus, beveik visada atlieka anuliavimą, kad sumažintų mitralinio žiedo dydį, o tai padeda geriau uždaryti vožtuvus. Kadangi perioperacinis letalumas ir ilgalaikė prognozė po vožtuvo plastiko yra geresnės nei po protezavimo, plastikų tinkamumas yra papildomas argumentas chirurginiam gydymui.

Mitralinio nepakankamumo sunkumas, kūlimo vožtuvo buvimas

Kuo sunkesnis mitralinis nepakankamumas, tuo didesnė kairiojo skilvelio tūrio perkrova ir kuo didesnė jos sistolinės disfunkcijos raida. Reikėtų prisiminti, kad mitralinė regurgitacija negali užimti visos sistolės. Kartais, esant akivaizdžiai sunkiam mitraliniam nepakankamumui, kairysis skilvelis beveik nepadidėja dėl to, kad mitralinis regurgitacija vyksta tik systolės pabaigoje.

Kuo sunkesnis mitralinis nepakankamumas, tuo reikšmingesnės chirurgijos indikacijos. Jei abejojama mitralinio nepakankamumo sunkumu, atliekamas transesofaginis echoCG ir kiekybiškai matuojamas mitralinis regurgitavimas, kaip aprašyta aukščiau. Mitralinis nepakankamumas, kurį sukelia kulto vožtuvas, paprastai, nors ir ne visada, yra sunkus. Retrospektyvaus stebėjimo duomenys rodo, kad su šėrimo vožtuvu ankstyvasis chirurginis gydymas netgi be skundų pagerina ilgalaikę prognozę.

Slėgis plaučių arterijoje ir DZLA

Slėgis plaučių arterijoje yra didesnis kaip 55 mmHg. Str. atskirai arba virš 60 mm Hg. Str. fizinio aktyvumo metu, jei nėra kitų plaučių hipertenzijos priežasčių, paprastai pasireiškia sunkus mitralinis nepakankamumas ir nepalanki prognozė ir yra chirurgijos indikacija, o slėgis plaučių arterijoje gali būti vertinamas neinvaziniu būdu pagal tricuspidinio regurgitacijos greitį echoCG.

Prieširdžių virpėjimas

Prieširdžių virpėjimas ir prieširdžių plazdėjimas su sunkiu mitraliniu nepakankamumu yra operacijos indikacijos. Kartu su operacija į klaraną gali būti atliekama labirinto operacija, ypač esant dažniams paroxysms ar nuolatiniam prieširdžių virpėjimui. Žr. Prieširdžių virpėjimo chirurginį gydymą.

Amžius ir susijusios ligos

Prognozė po operacijos pablogėja po 75 metų, sergantiems vainikinių arterijų liga ir inkstų nepakankamumu. Su išeminiu mitraliniu nepakankamumu prognozė yra blogesnė nei pirminio mitralinio nepakankamumo.

Narkotikų gydymas

Mitrinis nepakankamumas, kurį sukelia kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija, gydomas tokiomis pačiomis priemonėmis kaip širdies nepakankamumas.

Pakrovimo mažinimas, ypač naudojant AKF inhibitorius, sumažina regurgitaciją ir padidina veiksmingą širdies kiekį, kurios taip pat naudojamos pirminio mitralinio nepakankamumo atveju, iki chirurginio gydymo.

Beta blokatoriai taip pat naudojami gydant mitralinį nepakankamumą, jie paprastai pridedami po AKF inhibitorių.

Diuretikai ir nitratai naudojami stagnacijai plaučiuose.

Prieširdžių virpėjimui skiriami AV blokatoriai (pirmiausia digoksinas ir beta adrenoblokatoriai) ir antiaritminiai vaistai.

Nėra aišku, ar reikia gydyti asimptominį lėtinį pirminį mitralinį nepakankamumą. Nėra įrodymų, kad jokie vaistai lėtina mitralinio nepakankamumo progresavimą arba neleistų sumažinti kairiojo skilvelio kontraktilumo. Sunkus mitralinis nepakankamumas, echokardiografija ir, jei reikia, streso echoCG atliekami kas šešis mėnesius. Esant vidutiniam mitraliniam nepakankamumui, metinis tyrimas yra pakankamas.

Infekcinio endokardito prevencija nurodoma pirminiam mitraliniam nepakankamumui. Tačiau, net jei vožtuvas nekeičiamas, jis gali būti nurodytas sunkiam mitraliniam nepakankamumui pagal echokardiografiją arba esant triukšmui.

Chirurginis gydymas

Mitralinio vožtuvo protezavimas su vožtuvo aparato ištraukimu buvo vienintelis chirurginio mitralinio nepakankamumo gydymo metodas. Dažnai po to sumažėjo kairiojo skilvelio kontraktilumas ir išsivystė širdies nepakankamumas. Akordų ir vožtuvo aparatų išsaugojimas leidžia sumažinti kairiojo skilvelio ertmę ir įtampą jo sienoje po operacijos. Dabar, kai tik įmanoma, vožtuvo aparatas išlaiko.

Mitralinio vožtuvo remontas gali žymiai sumažinti mirtingumą ir komplikacijų riziką mitralinio nepakankamumo atveju. Įvedus ministrų sistemą, dar labiau sumažėjo komplikacijų skaičius.

Nors mitralinio vožtuvo taisymas nebuvo lyginamas atsitiktinės atrankos tyrimuose su protezais, retrospektyvūs stebėjimai rodo, kad po vožtuvo taisymo kairiojo skilvelio sistolinė funkcija yra mažiau paveikta ir išgyvenamumas yra didesnis. <отчасти это связано с тем, что пластика проводится более легким больным). Тромбоэмболические осложнения и инфекционный эндокардит после пластики развиваются реже, а повторные операции требуются примерно так же часто, как после протезирования.

Intraoperative EchoCG leidžia stebėti tiek plastiko, tiek mitralinio vožtuvo pakeitimo komplikacijas.

Atkurus nepriklausomą kraujotaką, dažnai nustatomas tinkamas mitralinis nepakankamumas. Esant reikšmingam mitraliniam nepakankamumui (2+ ir daugiau), jei galima pakartotinai plastikuoti, pacientas vėl perkeliamas į dirbtinę cirkuliaciją. Jei plastinė chirurgija neįmanoma, gali prireikti protezavimo. Pasikartojant dirbtinei kraujo apytakai, matyt, didėja ligonių mirtingumas.

Gelsvas plastikas gali būti komplikuotas dėl dinaminio kairiojo skilvelio nutekėjimo trakto. Klinikose, turinčiose didelę patirtį mitralinio vožtuvo taisymo srityje, ši komplikacija yra retai matoma. Jį sukelia priekinė sklendės uždarymo linija su dideliu užpakalinio sklendės ilgiu (> 1,5 cm). Dėl to atsiranda anatominis mitralinio vožtuvo sistolinis judėjimas, kairiojo skilvelio išleidimo trakte pasirodo slėgio gradientas, o mitralinis nepakankamumas vėl atsiranda. Ši komplikacija gali būti tiesiogiai nustatyta operacinėje lentelėje, naudojant intraoperacinę echokardiografiją arba po operacijos. Dinaminė obstrukcija didėja, kai padidėja kontraktilumas ir mažas kairiojo skilvelio dydis. Dažnai dinamiški obstrukcijos išnyksta panaikinus inotropinius agentus ir atkuriant BCC. Jei šios priemonės nepašalina dinaminės kliūties, operacija atnaujinama: užpakalinis mitralinis vožtuvas sutrumpinamas arba retais atvejais naudojamas protezavimas. Jei ši komplikacija aptinkama po operacijos, paprastai pakanka atkurti BCC ir paskirti mažas beta adrenoreceptorių blokatorių dozes, tačiau kartais turite kreiptis į pakartotinį operaciją, galite įtarti dinaminės kliūties atsiradimą, kai viršutinėje dalyje atsiranda sistolinis triukšmas, ir patvirtinkite EchoCG.

Pooperacinis stebėjimas

Po operacijos atliekama echokardiografija, kuri suteikia galimybę pradėti tolesnius veiksmus. Geriausia echokardiografiją atlikti praėjus 4–6 savaitėms po operacijos, tačiau dėl patogumo jis paprastai atliekamas prieš išleidžiant iš ligoninės (3-4 dieną).

Mitralinis nepakankamumas gali pasikartoti. Taip yra dėl nesėkmingų plastikų arba dėl ligos, kuri sukėlė mitralinį nepakankamumą, progresavimo. Pacientas turi apsilankyti pas gydytoją bent kartą per metus. Patartina atlikti metinę echokardiografiją, siekiant įvertinti mitralinio vožtuvo ir kairiojo skilvelio funkciją.