Gyvenimas su dirbtiniu širdies vožtuvu

Dirbtinis širdies vožtuvas sukuriamas, kai vieno iš 4 organų vožtuvų aktyvumas sumažėja, pavyzdžiui, kai širdies angos yra susiaurintos arba pernelyg išsiplėtusios.

Tai protezas, kurio pagalba kraujo tekėjimas nukreipiamas į teisingą kryptį, o venų ir arterinių kraujagyslių burna yra pertrauka.

Kai bendras vožtuvo lankstinukų keitimas, dėl kurio akivaizdžiai sutrikdomas kraujotaka, gydytojai paskiria dirbtinį.

Yra 2 širdies vožtuvų tipai:

Šios ligos gali būti chirurgijos indikacijos:

  1. Įgimta širdies liga kūdikiams.
  2. Reumatinės ligos.
  3. Vožtuvų sistemos pokyčiai dėl išeminių, trauminių, imunologinių, infekcinių ir kitų priežasčių.

Mechaniniai ir audinių širdies vožtuvai

Mechaniniai dirbtiniai širdies vožtuvai yra alternatyva natūraliam. Širdies raumenys yra vienas iš pagrindinių žmogaus organų, jis turi sudėtingą struktūrą:

  • 4 kameros;
  • 2 atrijos;
  • 2 skilveliai, turintys pertvarą, savo ruožtu juos padalija į 2 dalis.

Vožtuvai turi šiuos pavadinimus:

  • tricuspidas;
  • mitralinis vožtuvas;
  • plaučių;
  • aortos.

Visi jie atlieka vieną pagrindinę funkciją - jie teikia kraujo tekėjimą be kliūčių per širdį nedideliame apskritime prie likusių audinių ir organų. Keli įgimtos ar įgytos ligos gali sutrikdyti įprastą cirkuliaciją.

Vienas ar keli vožtuvai pradeda veikti blogiau, tai sukelia stenozę ar širdies nepakankamumą.

Tokiais atvejais išgelbėti mechaniniai arba audinių variantai. Dažniausiai koreguojamos vietos, kuriose yra mitralinis ar aortinis vožtuvas.

Mechaninis širdies vožtuvas turi labai ilgą tarnavimo laiką. Tačiau tuo pačiu metu būtina vartoti antikoaguliantus - kraujo skiediklius - ir reguliariai stebėti jo būklę. Šių vaistų dėka širdies ertmėje nėra kraujo krešulių.

Mechaniniai širdies vožtuvai susideda iš šių medžiagų:

  1. Statramsčiai ir obturatoriai - pagaminti iš pirolizinės anglies arba iš jos, bet taip pat padengti titanu.
  2. Hemmed žiedas - pagamintas iš teflono, poliesterio arba Dacron.

Biologinėms galimybėms nereikia papildomų vaistų. Dėl savo hemodinaminių savybių raudonieji kraujo kūneliai yra mažiau pažeisti, todėl sumažėja kraujo krešulių rizika.

Tačiau tuo pačiu metu audinys tarnauja ribotą laiką. Paprastai jie yra pagaminti iš kiaulių vožtuvų audinio, biologinio vožtuvo trukmė yra vidutiniškai 15 metų, po to juos reikia pakeisti.

Dėvėti tai priklauso nuo paciento amžiaus ir jo sveikatos.

Dažniau jauniems pacientams audinių vožtuvo tarnavimo laikas yra mažesnis. Su amžiumi jo nusidėvėjimas sulėtėja, nes asmuo nebėra toks aktyvus gyvenimo būdas.

Prieš operaciją pacientas kartu su gydytoju nusprendžia, kuris vožtuvas turi būti montuojamas kiekvienu atveju. Kartais priimamas sprendimas dėl operacijos su savimi.

Šiuo tikslu rengiami mitralinio ir aortos vožtuvo pakeitimo metodai. Naudojant savo audinius korekcijai, tai turi savo privalumų.

Pirma, išvengiama nuolatinio antikoaguliato, reikalingo nustatant mechaninį vožtuvą. Antra, biologinis vožtuvas sumažina greito protezo susidėvėjimo riziką.

Galimos komplikacijos

Jei širdies vožtuvai (dirbtiniai) yra įrengti laiku, komplikacijos paprastai nesukelia. Kitais atvejais yra daugiau problemų dėl gydytojo rekomendacijų nesilaikymo po operacijos nei tuo metu, kai jis buvo atliktas.

Po operacijos pacientas privalo laikytis visų reabilitacijos laikotarpio taisyklių. Būtent, norint laikytis dienos režimo, sėdėti ant tam tikros dietos ir imtis atitinkamų vaistų.

Tik šiuo atveju asmuo, netgi dirbantis su vožtuvu, gali gyventi ilgai ir gyventi be sveikatos problemų.

Šiems žmonėms kyla tokia liga kaip tromboembolija. Asmens sėkmė priklauso nuo to, kaip sėkmingai kovojama su tromboze.

Tromboembolinės komplikacijos dažniau pasireiškia žmonėms, turintiems biologinį širdies vožtuvą. Bet kadangi ji turi trūkumų dėl tarnavimo trukmės, jie sukuria tokius retus ir dažniausiai pagyvenusius pacientus.

Kai kuriems pacientams chirurgija gali būti nevykdoma. Taigi, dirbtinio vožtuvo įrengimo kontraindikacija gali būti šios aplinkybės:

  1. Sunkus plaučių, kepenų ar inkstų pažeidimas.
  2. Bet kokio lokalizacijos paciento (tonzilito, sinusito, cholecistito, pyelonefrito ir netgi dantų) infekcija. Tokiu atveju po operacijos gali atsirasti infekcinis endokarditas.

Todėl prieš intervenciją rekomenduojama visapusiškai ištirti ir gydyti visus lėtinius negalavimus. Tik praėjus mėnesiui po ligonio danties pašalinimo pacientą galima įdėti į chirurgijos skyrių ir įdiegti protezą.

Su kitomis chirurginėmis intervencijomis, tai reikės atlikti tik po 3 mėnesių. Šiandien vis dažniau naudojami minimaliai invaziniai chirurginiai metodai. Reabilitacijos laikotarpis sumažinamas beveik pusę.

Kaip gyvenimas po operacijos?

Gyvenimas su dirbtiniu širdies vožtuvu nusileidžia, ką reikia stebėti, kad nebūtų išsivystę tromboemboliniai komplikacijos. Žmonės po operacijos turi laikytis kelių taisyklių:

  1. Nuolatinis vaistų nuo trombozės vartojimas dažniausiai yra netiesioginiai antikoaguliantai (varfarinas).
  2. Atsisakymas vykdyti veiklą, susijusią su aktyviu judėjimu, siekiant išvengti žalos. Tai ypač pasakytina apie aštrius, pjovimo objektus.
  3. Nuolatinė kraujo krešėjimo kokybės kontrolė.

Po 6 mėnesių operacijos asmuo neturėtų patirti didelės fizinės jėgos. Svarbu, kad vandens ir druskos režimas ribotų valgomųjų druskų naudojimą.

Priklausomai nuo priežasties, dėl kurios operacija buvo atlikta, pooperaciniam gydymui skiriami papildomi vaistai. Kartais žmonės stebisi, kaip galite gyventi dirbtiniu vožtuvu. Nėra jokio aiškaus atsakymo. Viskas priklauso nuo individualių paciento savybių, jo amžiaus ir gyvenimo būdo.

Gydytojai nustatė vidutinio gyvenimo trukmę asmeniui, turinčiam dirbtinį širdies vožtuvą, tai yra 20 metų. Pats protezas gali trukti iki 30 metų. Jis neturi savybių, leidžiančių pailginti ar sutrumpinti paciento gyvenimą.

Dažnai žmonės, turintys tokį prietaisą, gyvenę 20 metų, visiškai miršta nuo kitų priežasčių, nesusijusių su širdies liga.

Tromboembolijos prevencija

Siekiant išvengti tokios komplikacijos, gydytojas nustato nuolatinį antikoaguliantų vartojimą. Jei operacija buvo vykdoma be problemų, gydymas skiriamas antrą dieną, dažniausiai tai yra heparinas, kuris skiriamas 4-6 kartus per dieną.

5 dieną sumažinamos heparino dozės ir švirkščiami netiesioginiai antikoaguliantai. Pasiekus norimą protrombino indeksą, heparinas visiškai panaikinamas.

Gydytojas privalo išsamiai informuoti pacientą apie antikoaguliantus, nes jie turi būti derinami su vartojamais maisto produktais. Šie vaistai negali būti derinami su kitais arba jų poveikis sumažėja. Į tai taip pat reikia atsižvelgti. Dėl bet kokių paciento būklės pažeidimų būtina gydytojo pagalba.

Dirbtinis širdies vožtuvas

Yra keletas dirbtinių vožtuvų tipų:

  • Mechaninis: rutulys (Starr-Edwards) arba diskas (vieno disko - Medtronic salė, Bjorka-Shily; dvigubo lapo žemo profilio - St. Jude Medical, Carbomedics).
  • Bioprotezė: kiauliena arba galvija (Carpenter-Edwards).
  • Allograft: konservuotas žmogaus vožtuvas.

Mechaniniai vožtuvai

Atsparumas dilimui (daugiau nei 20 metų). Jie turi trombogeninių savybių, todėl yra nurodomas visą gyvenimą trunkantis varfarinas (su didele rizika aspirinu arba be jo). Rutuliniai vožtuvai yra senesni modeliai. Tokie vožtuvai yra ryškūs dėl jų ilgaamžiškumo, tačiau jie yra pakankamai trombogeniški, todėl jiems reikia intensyvesnio antikoagulianto terapijos. Nauji diskiniai vožtuvai yra mažiau trombogeniški (dviguba - mažesniu mastu nei viena plokštelė).

Bioprotezės

Bioprostėms ar aplotransplantacijoms nereikia ilgalaikio antikoaguliantinio gydymo, tačiau jie yra mažiau atsparūs dėvėjimui, nei mechaniniai vožtuvai (naudojant allografus, nepakankamumas išsivysto per 15 metų 10-20% atvejų, o bioproteesi, nepakankamumas dažnai atsiranda jaunesniems nei 40 metų pacientams). Todėl pageidautina, kad mechaniniai vožtuvai būtų skirti jaunesniems pacientams ar pacientams, kuriems varfarinas skiriamas dėl kitų priežasčių, ir bioproteesams senyviems pacientams ar pacientams, kuriems varfarinas draudžiamas.

Vožtuvų hemodinamika

Įvairios dirbtinės sklendės pasižymi specifinėmis savybėmis ir yra skirtos griežtai apibrėžtai implantavimo vietai. Iš šių mažiausių vožtuvų implantacijai reikalingi sferiniai įtaisai ir bioprotezės, o allografai užima beveik visą natūralaus vožtuvo padėties plotą.

Dirbtinio vožtuvo funkcijos įvertinimas

Klinikinis įvertinimas: bet koks dirbtinis vožtuvas sukuria išskirtinį garsą. Disfunkcija gali būti atpažįstama keičiant šį garsą, atsiradus naujam (arba keičiantis) triukšmui.

Vožtuvų lankstinukų judėjimo įvertinimo metodai gali būti naudojami fluoroskopija (jei vožtuvas yra mechaninis). Vožtuvų judėjimas trombozės metu yra ribotas, o vožtuvo sunaikinimo metu stebimas per didelis žiedo pagrindo judėjimas. Transthoracic EchoCG turi ribotą naudojimą, nes metalinis vožtuvas suteikia aido šešėlį; Šis metodas gali būti naudojamas vizualizuojant vožtuvo žiedo judesius (jei vožtuvas yra mechaninis), lankstinukų judesius (su audinio vožtuvais) ir gedimo nustatymą (naudojant doplerometriją).

Tranzofaginio echokardiografija yra tinkama naudoti dirbtinio mitralinio vožtuvo funkcijai įvertinti, ji yra mažiau informatyvi vertinant dirbtinės aortos vožtuvo funkciją. MRT yra saugus daugeliui modernių mechaninių vožtuvų. Šis metodas yra brangus ir laiko reikalaujantis, todėl jis naudojamas tais atvejais, kai neįmanoma gauti pakankamai informacijos, naudojant transtoracinę arba transesofaginę echoCG.

Širdies kateterizacija leidžia įvertinti vožtuvo slėgio gradientą (ir, atitinkamai, vožtuvo plotą). Galite nustatyti gedimo laipsnį. Esama kateterio įsiskverbimo per mechaninį vožtuvą pavojaus, todėl šis metodas yra naudojamas priešoperaciniam paruošimui arba tais atvejais, kai neinvaziniai metodai nesuteikia tikslių rezultatų.

Amerikos širdies asociacijos I ir II rekomendacijos dėl dirbtinio vožtuvo pasirinkimo

Rekomendacijos dėl mechaninio dirbtinio vožtuvo protezavimo:

  • Pacientai, turintys ilgą gyvenimo trukmę - I.
  • Pacientai, turintys kitą esamą protezavimo vožtuvą - I.
  • Pacientai, sergantys inkstų nepakankamumu, esant hemodializei arba hiperkalcemijai - II.
  • Pacientai, kuriems gydymas antikoaguliantais pasireiškia dėl tromboembolijos rizikos veiksnių - IIa.
  • Pacientai, jaunesni nei 65 metų, aortos vožtuvų pakeitimui, jaunesni nei 70 metų amžiaus - dėl mitralinio vožtuvo pakeitimo - IIa.
  • Vyresni nei 65 metų pacientai, kuriems reikia aortos vožtuvo pakeitimo, nes nėra tromboembolijos rizikos veiksnių - I.
  • Pacientai, kuriems, kaip tikimasi, turės problemų dėl varfarino - IIa vartojimo.
  • Vyresni nei 70 metų pacientai, kuriems reikalingas mitralinio vožtuvo keitimas, nesant tromboembolijos rizikos veiksnių - IIb.

Dirbtiniai širdies vožtuvai: komplikacijos

Vožtuvų trombozė

Dažnis: 0,1-5,7% pacientų per metus.

Rizikos veiksniai: nepakankamas antikoaguliantinis gydymas ir dirbtinis mitralino vožtuvas. Trombozės dažnis praktiškai nepriklauso nuo vožtuvo tipo, net ir naudojant tinkamą antikoaguliantą.

Klinikiniai pasireiškimai: plaučių edema, tromboembolija didelio kraujo apytakos rato induose, staiga mirtis.

Instrumentiniai tyrimo metodai: garso slopinimo vožtuvas, ribojantis vožtuvų judrumą transtoracinėje echokardiografijoje arba fluoroskopijoje (ir vožtuvo slėgio gradiento padidėjimas pagal transtoracinį echoCG).

Gydymas: antikoaguliantinis gydymas heparinu. Jei pagal transtoracinę echokardiografiją kraujo krešulys yra mažesnis nei 5 mm, gydymas antikoaguliantais yra pakankamas. Jei kraujo krešulys yra didesnis nei 5 mm, reikia papildomo gydymo (trombolizė, trombektomija ar vožtuvo keitimas).

Prognozė: vožtuvo keitimas po trombozės yra susijęs su mažesniu nei 15% mirtingumu, o trombolizės mirtingumas yra mažesnis nei 10% (embolijos dažnis yra mažesnis nei 20%). Trombolizė yra veiksmingesnė aortos vožtuvo tromboze, taip pat neseniai prasidėjus trombozei (mažiau nei 2 savaitės).

Embolija

Dažniausiai pasireiškia smegenų infarktas.

Dažnis: jei nėra antikoaguliantinio gydymo, tai yra apie 4% pacientų per metus (embolija sukelia paciento mirtį arba neurologinius sutrikimus), 2% pacientų per metus - atliekant antitrombozinį gydymą ir 1% - vartojant varfariną.

Rizikos veiksniai: AF, amžius virš 70 metų, kairiojo skilvelio funkcijos pablogėjimas, dirbtinis mitralinis vožtuvas, rutuliniai vožtuvai, daugiau nei vienas dirbtinis vožtuvas. Kai dirbtinių vožtuvų pacientui atsiranda periferinė embolija, reikėtų pasiūlyti endokarditą. Jei yra galvos smegenų embolijos požymių, antikoagulianto gydymas turi būti nutrauktas, kol intrakranijinis kraujavimas išnyksta naudojant CT (jei patvirtinama hemoragija, pasitarkite su specialistu).

Hemolizė

Pacientams, turintiems mechaninių dirbtinių vožtuvų (net jei jie veikia normaliai), dažnai pastebima pastovi mažo intensyvumo hemolizė. Sunkus hemolizės atvejis retai pastebimas, ir paprastai tai yra vožtuvo disfunkcijos (nepakankamumo, vožtuvų skirtumų, infekcijos) pasekmė.

Tyrimo metodai: hemoglobino koncentracijos sumažėjimas, laktato dehidrogenazės (LDH) aktyvumo padidėjimas, haptoglobino koncentracijos sumažėjimas kraujo serume, retikulocitozė.

Gydymas yra skirtas pagrindinei ligai (įskaitant vėlesnę intervenciją į vožtuvą), įskaitant kraujo perpylimą, folio rūgšties, geležies sulfato paskyrimą.

Endokarditas

Sergamumas: atsiranda 3-6% pacientų, turinčių dirbtinių vožtuvų. Ankstyvas endokarditas išsivysto per 60 dienų po operacijos ant vožtuvo, vėlai - po 60 dienų. Ankstyvas protezavimo vožtuvų endokarditas paprastai išsivysto ant odos ar užsikrėtusių žaizdų, taip pat kai pacientas turi nuolatinį intraveninį kateterį. Etiologiniai veiksniai dažnai yra S. aureus, S. epidermidis, gram-neigiamos bakterijos ir grybai. Vėlyvas protezavimo vožtuvo endokarditas sukelia tuos pačius mikroorganizmus kaip natūralių vožtuvų endokarditas (daugiausia streptokokai). Rizika nepriklauso nuo vožtuvo tipo.

Patarimas 1: Kiek metų asmuo gyvena su dirbtiniu vožtuvu

Kiek metų žmogus gali gyventi kartu su dirbtiniu vožtuvu savo širdyje? Būtent šis klausimas yra susijęs su daugeliu pacientų ir jų artimųjų, kai kalbama apie tokią operaciją. Vidutinė gyvenimo trukmė pacientams, kuriems yra dirbtinis širdies vožtuvas, yra 20 metų. Tiesa, gydytojai teigia, kad pati vožtuvo eksploatavimo trukmė yra apie 300 metų, o vožtuvas pats nesilpina ir nesumažina gyvenimo. Dažnai žmonės, kurie 20 metų gyveno su dirbtiniu vožtuvu širdyje, nemiršta dėl širdies ir kraujagyslių problemų.

Kai įdedate dirbtinį vožtuvą

Gydytojai palygina širdies vožtuvą su įprastomis durimis. Kai durys išsipučia arba tampa kosobokoju, jis turi būti suremontuotas. Tas pats su širdies vožtuvu. Yra trys širdies vožtuvo pažeidimo tipai, kai reikia rimto gydymo: susitraukimas ar užsikimšimas (kraujo tekėjimas sulėtėja, pablogėja širdies mityba ir atsiranda deguonies badas), išsiplėtimas arba pernelyg didėjimas (sandarumas sulūžta ir organų apkrova didėja), šių dviejų problemų derinys.

Nedarykite panikos, kai diagnozuojama širdies nepakankamumas. Vožtuvas ne visada keičiamas. Kartais tai tiesiog rekonstruojama.

Širdies vožtuvo keitimas naudojamas, kai jo funkcija tampa ribota. Tai gali būti aterosklerozė, infekcija, pažeistas audinių vystymasis ir kt.

Širdies vožtuvų tipai

Šiandien gydytojai dirba su dviejų tipų dirbtiniais vožtuvais: mechaniniais ir biologiniais. Kiekvienas iš jų turi savo privalumų ir trūkumų.

Mechaninė yra protezas, kuris yra skirtas pakeisti žmogaus širdies natūralaus vožtuvo funkciją. Pagrindinė sklendžių užduotis - perkrauti kraują per širdį ir atleisti jį atgal. Mechaniniai vožtuvai įrengiami, kai širdies vožtuvo funkcija nebėra atkurta.

Šiuolaikinių dirbtinių vožtuvų bandymai nustato jų eksploatavimo trukmę 50 000 metų, kai jie laikomi pagreitinto nusidėvėjimo sąlygomis. Tai reiškia, kad jei asmuo pripranta, jis veiks iki to momento, kai asmuo imsis priemonių.
Verta prisiminti tik vieną dalyką: visiems dirbtiniams vožtuvams reikia papildomos paramos ir antikoaguliantų, kurie sumažina kraują, kad širdyje nesusidarytų kraujo krešulių. Jūs taip pat turėsite reguliariai išbandyti.

Biologiniai vožtuvai yra dirbtinės galūnės, sukurtos iš gyvūnų audinių. Labai dažnai jie paima kiaulių širdies vožtuvą. Žinoma, jis yra iš anksto apdorotas, kad jis taptų tinkamas implantuoti į žmogaus kūną. Biologiniai vožtuvai, palyginti su mechaniniais, yra patvarūs.

Kokios komplikacijos gali atsirasti vožtuvo transplantacijos metu?

Gydytojai sako: jei pacientas laiku kreipėsi į gydytoją, komplikacijų rizika sumažėja beveik iki nulio. Visais kitais atvejais pooperacinio laikotarpio medicininių rekomendacijų nesilaikymas yra daug baisesnis nei pati operacija.

Pacientas turi būti atsargesnis dėl savo sveikatos ir laikytis visų medicininių rekomendacijų: gydymo, dietos ir, žinoma, vaistų. Šiuo atveju pacientas ilgai gyvens net dirbtiniu vožtuvu.

Dirbtinis mitralinis širdies vožtuvas

Rekomendacijos pacientams su proteziniu širdies vožtuvu 1,6 MB

Dirbtinis širdies vožtuvas: 2 pagrindiniai tipai

Jei kuri nors iš 4 širdies vožtuvų nepavyksta - jų susiaurėjimas (stenozė) ar pernelyg didėjanti plėtra (nepakankamumas) - yra galimybė juos pakeisti ar rekonstruoti dirbtiniais analogais. Dirbtinis širdies vožtuvas yra protezas, kuris užtikrina pageidaujamą kraujotakos kryptį dėl pertrūkių venų ir arterinių indų angos. Pagrindinės protezavimo indikacijos yra dideli vožtuvo lapelių pokyčiai, dėl kurių atsiranda ryškus kraujotakos sutrikimas.

Naudojami du pagrindiniai dirbtinių širdies vožtuvų tipai: mechaniniai ir biologiniai modeliai, kurių kiekvienas turi savo savybes, privalumus ir trūkumus1.

1. Butchart EG et al. Pacientas po širdies vožtuvo operacijos. „European Heart Journal“. 2005: 26 (22); 2465-2471.

1 pav. Dvi pagrindinės dirbtinių vožtuvų rūšys

Mechaninis širdies vožtuvas arba biologinis protezas?

Širdies mechaninis vožtuvas yra patikimas, tarnauja ilgą laiką ir neturi būti pakeistas, tačiau reikia nuolat vartoti specialius vaistus, mažinančius kraujo krešėjimą.

Bonow R.O., Carabello B.A., Kanu C. et al.; Amerikos kardiologijos koledžas / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės praktikos gairės; Širdies ir kraujagyslių anesteziologų draugija; Širdies ir kraujagyslių angiografijos ir intervencijų draugija; Krūtinės chirurgų draugija. ACC / AHA gairės pacientams, sergantiems širdies ligomis: Amerikos kardiologijos koledžo / Amerikos širdies asociacijos ataskaita; : sukurta bendradarbiaujant su Anesteziologų draugija: patvirtinta Širdies ir kraujagyslių angiografijos draugija ir Torakalinių chirurgų draugija. 2006 m. 114 (5): e84-231; J Am Coll Cardiol 2006; 48 (3): e1-148.

Biologiniai vožtuvai gali palaipsniui suskaidyti. Jų gyvenimo trukmė labai priklauso nuo paciento amžiaus ir susijusių ligų. Su amžiumi biologinių vožtuvų sunaikinimo procesas žymiai sulėtėja.

Sprendimas dėl to, kuris vožtuvas yra tinkamiausias, turėtų būti atliekamas prieš operaciją, kai chirurgas ir pacientas turi privalomą pokalbį2.

Gyvenimas su dirbtiniu širdies vožtuvu

Žmonės su proteziniais širdies vožtuvais klasifikuojami kaip pacientai, kuriems yra labai didelė tromboembolinių komplikacijų rizika. Kova su tromboze yra tokių pacientų valdymo strategijos pagrindas ir būtent jos sėkmė iš esmės lemia paciento prognozę.

Tromboembolinių komplikacijų rizika sumažėja naudojant biologinius vožtuvų protezus, tačiau jų trūkumai. Jie yra implantuojami retai ir dažniausiai pagyvenę žmonės3.

Gyvenimui su dirbtiniu širdies vožtuvu reikia daug apribojimų. Dauguma pacientų, turinčių protezavimo vožtuvų, yra asmenys, turintys mechaninių protezų, kuriems yra didelė rizika susirgti trombozėmis. Pacientas yra priverstas nuolat vartoti antitrombozinius vaistus, absoliučia dauguma atvejų - netiesioginiai antikoaguliantai (varfarinas). Jie turėtų vartoti beveik visus pacientus su mechaniniais širdies vožtuvais. Bioprotezės pasirinkimas taip pat neatmeta būtinybės vartoti varfariną, ypač pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. Siekiant išvengti pavojingo kraujavimo, nuolat vartojant varfariną pacientams geriau atsisakyti kasdieninės veiklos ir pramogų, susijusių su padidėjusia sužeidimo rizika (kontaktiniai sportai, darbas su pjovimo objektais arba didelė kritimo rizika, netgi nuo aukščio).

Svarbiausi paciento, turinčio dirbtinį širdies vožtuvą, medicininio stebėjimo aspektai šiandien apima 4:

kraujo krešėjimo kontrolė, aktyvi tromboembolinių komplikacijų prevencija antikoaguliantais (dažniausiai varfarinu).

3. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. ir kt.; Amerikos kardiologijos kolegija / Amerikos širdies asociacijos darbo grupės praktikos gairės. Pritaikyta pagal ACC / AHA gaires pacientams, sergantiems širdies ligomis. širdies ligomis sergantiems pacientams). Patvirtinta širdies ir kraujagyslių anesteziologų draugijos, širdies ir kraujagyslių angiografijos draugijos ir krūtinės chirurgų draugijos. Apyvarta 2008; 118 (15): e523-661; J Am Coll Cardiol 2008; 52 (13): e1-142.

Svarbu pažymėti, kad šiuo metu Europos ir Amerikos ekspertai mano, kad antitrombozinio gydymo lygis, kuris anksčiau buvo rekomenduojamas daugumai pacientų, yra per intensyvus. Šiuolaikiniai rizikos vertinimo metodai leidžia atskirti grupes, kuriose yra didžiausia tromboembolinių komplikacijų rizika ir aktyvus antitrombozinis gydymas. Kitiems pacientams, sergantiems protezų širdies vožtuvais, mažiau agresyvus antitrombozinis gydymas bus pakankamai veiksmingas4.

Trombozės prevencija pacientams su mechaniniais širdies vožtuvais

Trombozės profilaktikai pacientams, sergantiems mechaniniu širdies vožtuvu, reikia visą gyvenimą trunkančio antitrombotinio gydymo.

Varfarino terapijos intensyvumas priklauso nuo protezo ir jo tipo. Pavyzdžiui, pagal ACC / AHA (2008) rekomendacijas, aortos vožtuvo mechaninis protezavimas reikalauja išlaikyti INR nuo 2,0 iki 3,0, naudojant dviejų skilčių (dvigubo) protezus, taip pat Medtronic Hall vožtuvą (vienas iš populiariausių vieno durų dirbtinių) vožtuvai) arba 2,5-3,5 diapazone visuose kituose sklendės vožtuvuose, taip pat „Starr-Edwards“ rutulinio vožtuvo.

4. Salem D.N., O'Gara P.T., Madias C., Pauker S.G.; Amerikos krūtinės gydytojų koledžas. Krūtinės gydytojų kolegija įrodo

Mechaniniam proteziniam mitraliniam vožtuvui reikia išlaikyti INR per 2,5-3,5 visų tipų vožtuvams3.

1 lentelė. Rekomenduojama INR vertė mechaniniams širdies vožtuvams5

ŠIRDELIO ARTIFINIAI VOŽTUVAI;

Naudojami mechaniniai ir biologiniai širdies vožtuvai (Pav. 106). Tarp mechaninių vožtuvų yra vožtuvas, skiltelė ir lankstai. Vožtuvo vožtuvai yra sferiniai protezai, kurių fiksavimo elementas yra rutulys, laisvai judantis rėme su judėjimo ribotuvais. Iš esmės protezavimo kamuolys yra pagamintas iš silikoninės gumos. Lankstomuose protezuose fiksavimo elementas susideda iš sparnų, prijungtų prie vožtuvo sėdynės. Šarnyriniai vožtuvai susideda iš rėmo su dviem U formos kamščiais ir fiksavimo disko elementu. Šiai grupei priklauso šie vožtuvai: Bjerka-Shayli, Medtronic-Hull. Rusijoje „Emiks“ ir „Lix“ žemo profilio protezai taip pat buvo sukurti su sulankstomu disko blokavimo elementu iš buitinės medžiagos, vadinamos „Uglesital“, kuri nėra prastesnė už amerikietišką pirolitą: Emiksas sukurtas Maskvoje, o „Lix“ buvo sukurtas Maskvoje. Kirovo-Chepetsk. Ypatingas mechaninių protezų tipas yra dvigubi pakabinami vožtuvai. Visų pirma, tai yra „St. Jude“ vožtuvas (SIM – St. Jude Medical), kuris laikomas „aukso standartu“ ir pasižymi geromis hemodinaminėmis savybėmis, patikimumu ir ilgaamžiškumu. Dar kartą pastebime, kad „Sun Jude Medical“ šių vožtuvų gamybos pradžia davė W. Lillehajui, kuris tapo šios bendrovės medicinos direktoriumi po nujunkymo nuo operacijos. Taip pat buvo sukurti „Bicuspid“ svirties vožtuvai Rusijoje: „Carboniks“ (Kirovo-Chepetsk gamykla) ir „Medinzh“ (Penza). „Kirovo-Chepetsk“ pagaminti anglies vožtuvai eksportuojami į „Gyros“ pavadinimą į kitas šalis. Šių vožtuvų privalumai yra sluoksniuotas (centrinis) kraujo tekėjimas, kuris gerokai užkerta kelią daugelio komplikacijų (trombozės, tromboembolijos ir kt.) Atsiradimui. Nepaisant to, tęsiamas darbas kuriant naujus mechaninių širdies vožtuvų dizainus. Senų modelių tobulinimas ir naujų modelių protezų atsiradimas patvirtina, kad „idealus“ dirbtinis širdies vožtuvas dar nėra sukurtas. Dažniausios specifinės implantuotų mechaninių širdies vožtuvų komplikacijos yra tromboembolija, mechaninių protezų obstrukcija ir protezų endokarditas. Protezo trombozė paprastai būna dėl antikoaguliantų priėmimo pažeidimų. Tokiais atvejais kraujo krešulys, nesusijęs su infekcija, yra prijungtas prie protezo arba yra šalia jo, kuris tam tikru mastu sumažina kraujo tekėjimą arba trukdo fiksavimo elemento judėjimui. Pacientams, kurie yra implantuoti bet kokiu mechaniniu širdies vožtuvu, reikia visą laiką vartoti, optimaliai parinktos antikoaguliantų (varfarino, syncumar, fenino) ir antiaggregantų, kurie užkerta kelią kraujo krešėjimui, antikoaguliantų intensyvumas nustatomas pagal protrombino indeksą, tarptautinį normalizuotą santykį (MNO). 3.5. Nekontroliuojamas ir nereguliarus šių vaistų vartojimas gali sukelti dvi polines ir labai sunkias komplikacijas - protezų trombozę ir tromboemboliją arba kraujavimą.

Yra terminas „pannus“, kuris suprantamas kaip nestruktūrinis protezo sutrikimas, kurį sukelia endokardo augimas, mažinantis kraujo tekėjimą ir (arba) trukdantis tinkamai užfiksuoti blokavimo elementą. Šios aplinkybės, visų pirma, buvo biologinių protezų širdies vožtuvų sukūrimo pagrindas, po implantavimo, kurio nereikia vartoti antikoaguliantų. Biologiniai elementai apima vožtuvus, sukurtus iš dura mater, iš xenoperikardo (veršelių perikardo) ir allo ir xeno-aortos bioproteesų. Biologiniai proteinai iš dura mater, paimti iš žmonių, laikomų šaldytuve 24 valandas po mirties, pirmą kartą buvo sukurti 1970 m. E. Zerbini ir L.Puig. Klinikinėje praktikoje 1978 m. M. Jenescu pirmą kartą klinikinėje praktikoje taikė iš jaunų veršelių pagamintus ksenopikardijos bioproteesus. Alfa-aortos bioprotezai, paimti iš staiga mirusių jaunų žmonių, pirmą kartą 1962 m. Buvo sukurti D. Rosso Jungtinėje Karalystėje ir B. Barrat-Boyes Naujojoje Zelandijoje. Klinikinėje praktikoje W. Hancockas pirmą kartą panaudojo kiaulių pirmuosius valandas po skerdimo paimtus kseno aortos protezus. Tačiau bioprostetikų problema išlieka sudėtinga ir daugialypė. Laikas parodė, kad po 6–8 metų dažnai atsiranda bioprotezų sunaikinimas ir kalcifikacija. Todėl toliau tęsiami moksliniai tyrimai, kuriais siekiama pagerinti jų tvarumą ir yra naudojami dėl ypatingų priežasčių. Žinoma, kad bet kokio tipo vožtuvų protezų skeletas vaidina neigiamą vaidmenį ir prisideda prie jo degeneracijos. Atsirado tam tikrų perspektyvų, susijusių su berėmių biotechnologijų (ksenografų) ir kriokonservuotų allografų naudojimu. Jie turi tokius privalumus: mažas gradientas, turbulencijos stoka, greitas kairiojo skilvelio masės sumažėjimas ir antikoagulianto profilaktikos nenaudingumas.

Protezų širdies vožtuvų technika IC sąlygomis yra standartizuota ir kartu yra minimalus mirtingumas. Prieiga prie širdies yra vidurinė sternotomija. Po to, kai arterinė kaniulė buvo įterpta į kylančiąją aortą ir veninę kanulę į vena cava (pagal indikacijas, kurias konsolė yra dešinėje atriumoje), prijungtas kardiopulmoninis šuntavimas. Atvėsinus stemplę pacientui iki 25-27 ° C, didėjanti aorta yra užfiksuojama ir atliekama farmakologiškai šalta kardioplegija. Be to, sustabdyta širdis yra apsupta ledo. Aortotomija kylančioje aortoje suteikia prieigą prie aortos vožtuvo. Iš esmės prieiga prie mitralinio vožtuvo atliekama atidarius kairiąją atriją. Kartais mitralinis vožtuvas yra atidengtas atidarant dešinę atriją ir interatrialinę pertvarą. Atliekant aortos vožtuvo keitimą, jo lapai yra išpjauti. Mitralinio protezavimo atvejais subvalvulinės struktūros taip pat nutraukiamos (pagal indikacijas, užpakalinė smailė nėra išjungta).

Tada siūlai dedami ant pluoštinio žiedo ir su šiais siūlais pritvirtinamas vožtuvo protezas (Pav. 107-114). Viena iš sunkių komplikacijų po protezo implantavimo mitralinėje padėtyje yra kairiojo skilvelio užpakalinės sienelės plyšimas. Priemonės, kurios tam tikru mastu užkerta kelią šiai komplikacijai, yra užpakalinio mitralinio vožtuvo išsaugojimas. Tačiau, esant masiniam kalcifikacijos procesui, šiurkščia lapų fibrozė ir ryškūs vožtuvo konstrukcijų pokyčiai, nugaros lapų negalima išsaugoti. Todėl tokiais atvejais siūlės, tvirtinančios protezą, yra subannularis (vcol iš kairiojo skilvelio). Taigi, pluoštinis žiedas kairiojo skilvelio pusėje yra sustiprintas tarpikliais, o atriumo pusėje - protezo manžetė. Ypač šis metodas yra veiksmingas implantuojant dvigubą protezą. Po to baigiasi protezo intrakardijos implantacijos etapas.

Aortotominis pjūvis arba kairiojo vidurinio pjūvio pjūvis sutraukiamas dvigubos eilės siūlu. Po oro embolijos profilaktikos, gnybtas pašalinamas iš aortos ir atkuriama širdies veikla. Kaniulės yra pašalinamos, perikardo ertmė nusausinama ir žaizda susiuvama sluoksniais.

Fig. 106. Dirbtiniai širdies vožtuvai.

J.- Biologinis protezavimas Hancock

Perikarditas (perikarditas, graikų peri aplink, kardia širdies + -itis) yra širdies širdies membranos uždegimas. Pirminis perikarditas yra retas. Dažniau tai yra įvairių ligų komplikacija. Yra daug šios ligos klasifikacijų. Tarptautinė ligų klasifikacija išskiria ūminį reumatinį ir ne reumatinį perikarditą, taip pat kitus perikardo pažeidimus. Perikarditas yra suskirstytas į infekcinę ir neinfekcinę. Infekcinės ligos yra perikarditas, atsirandantis dėl bruceliozės, tularemijos, tuberkuliozės, sifilio, salmoneliozės, gripo ir kitų infekcinių ligų. Alerginis, trauminis ir po infarkto perikarditas laikomas neinfekciniu. Jie gali atsirasti dėl kraujo, piktybinių navikų ir kitų ligų. Yra idiopatinis perikarditas, kurio priežastis nenustatyta. Pagal klinikinį kursą perikarditas yra suskirstytas į ūminį, subakutinį ir lėtinį. Klinikiniai ir morfologiniai fibrininiai (sausieji), eksudaciniai (seroziniai, seroziniai fibrininiai, hemoraginiai, pūlingi, drebulys), eksudaciniai - prilipę (lipni) ir pluoštiniai (cicatricialiniai) perikarditai.

Be kita ko, perikardas atlieka palaikymo funkciją, kuri riboja širdies kamerų diastolinės plėtros ribas. Intraperikardo spaudimo padidėjimas perikarditui priklauso nuo eksudato kaupimosi greičio ir jo kiekio. Greitas eksudato arba kraujo kaupimasis, tamponadas ir širdies sustojimas yra galimi net ir esant vidutiniam skysčio kiekiui. Tuo pačiu metu, lėtai susikaupus, perikarde gali būti daugiau kaip 1 litras skysčio. Yra širdies kamerų ir tuščiavidurių venų suspaudimas. Tuštųjų venų susmulkinimas sukelia sutrikusią kepenų ir portalų kraujotaką. Kai susidaro lipnios perikardito intraperikardinės adatos ir randų audiniai, kurie taip pat pažeidžia širdies veiklą. Galų gale, perikardas tampa sutirštėjęs, tankesnis ir nepagrįstas. Jis sudaro šarvus, kurie visų pirma užkerta kelią širdies skilvelių diastoliniam tempimui ir sukelia nuolatinius hemodinaminius sutrikimus. Yra vadinamasis, suvokiantis sindromas. Klinikinį perikardito vaizdą lemia jo forma, uždegimo fazė ir eksudato kaupimosi greitis. Ūminėje fazėje dažnesnis yra sausas (fibrininis) perikarditas. Šis etapas pasižymi krūtinės skausmais. Paprastai skausmai yra vidutinio sunkumo, tačiau kartais jie yra labai stiprūs ir gali būti panašūs į krūtinės anginos ataka. Būdingas yra skausmo priklausomybė nuo kvėpavimo judesių ir kūno padėties pokyčių. Skausmas gali pakilti, kai širdies regione atsiranda spaudimas krūtinėje. Tuo pačiu metu yra skundų dėl širdies plakimo, dusulys, sausas kosulys, šaltkrėtis ir bendras negalavimas. Auskultacija dažnai girdima perikardo trintis. Dažniau eksudacinis (efuzinis) perikarditas yra kitas ligos etapas po sauso perikardito. Tačiau perikardito atliekos gali susidaryti apeinant sauso perikardito stadiją. Kadangi skystis kaupiasi perikarde, sumažėja kraujotakos požymiai. Didina tachikardiją, sumažėja arterinis ir impulsinis slėgis. Žymiai padidina centrinį venų spaudimą, kuris gali viršyti 200 mm vandens. Str. Išnagrinėjus, pastebėtas didelis kaklo venų patinimas. Blyški oda su ryškia cianoze, nosies galu, skruostais ir ausimis. Yra veido ir viršutinių galūnių patinimas. Tada yra ascitas. Esant didelei skysčio susikaupimui perikarde, yra tarpuplaučio organų suspaudimo požymių. Slėgis dėl trachėjos gali sukelti užsispyrusią sausą kosulį. Stemplės suspaudimas sukelia disfagiją. Afonijos atsiradimas ar kiti balso pokyčiai rodo, kad kairysis pasikartojantis nervas yra suspaustas. Su pūlingu perikarditu yra didelė drėgmė, po to - šaltkrėtis. Perkutorno širdies nuobodumas plečiasi visomis kryptimis. Auscultatory širdies tonai yra smarkiai susilpnėję ir gali būti girdimi tik į vidų nuo apikos impulsų. Palaipsniui apicinis impulsas susilpnėja ir gali būti visiškai neaptinkamas. Padidintas kepenys.

Lipnus (susiaurinantis, spaudimas) perikarditas vyrams pasireiškia 2-3 kartus dažniau nei moterims. Santykinai dažnai pasireiškia 25–50 metų asmenys. Dažniausia jo priežastis yra bakterinė endokarditas.

Fig. 115. Krūtinės ląstos rentgenograma. Eksudacinis perikarditas.

Kartais ši perikardito forma atsiranda dėl tuberkuliozės ir dėl kitų priežasčių. Organizuojant efuziją po ūminio eksudacinio perikardito, o kartais ir dėl pirminio lėtinio perikardo uždegimo, susidaro sukibimai, sukibimai ir šiurkštūs randai, suspausti širdį. Perikardas sutirština iki 2,5 - 3,5 cm, o jo lakštai pakeičiami šiurkščiu randu. Dažnai vyksta šio pluošto audinio dalių kalibravimas, kuris glaudžiai susilieja su širdimi ir labai apriboja jo funkciją. Laikui bėgant, atsiranda miokardo atrofija ir sumažėja širdies masė. Intrakardialinės hemodinamikos pažeidimai dėl nepakankamo abiejų skilvelių diastolinio išplitimo. Yra vadinamoji hipodiastolija, kurią kompensuoja tachikardija. Retrogradiniai kraujotakos sutrikimai sukelia ankstyvą portalo kraujo tekėjimo sutrikimą, dėl kurio atsiranda Pick cirozė.

Perikardito spaudimo klinikinius požymius apibūdina „Beck“ triadas: aukštas centrinis venų spaudimas, ascitas ir „maža, rami“ širdis (auscultatory širdies tonų susilpnėjimas). Pacientus gali sutrikdyti širdies skausmas, pvz., Krūtinės angina. Tipiškas požymis yra nuolatinis dusulys. Tuo pačiu metu nėra net dalinio dusulio sumažėjimo laikotarpių. Pacientai nori atsigulti be galvos atramų ar pagalvių. Jie neprisiima ortopnijos padėties, kuri yra būdinga kitiems širdies nepakankamumo tipams. Yra pastovi tachikardija, kuri ramybės metu nesumažėja. Vėlesniuose etapuose atsiranda tachisistolinė prieširdžių virpėjimo forma. Pacientai nerimauja dėl didėjančio silpnumo. Taip pat yra sunkumo, perpildymo ir pilvo pojūtis. Blyški ar icterinė oda su sunkia akrocianoze. Matoma didelių kaklo venų pulsacija. Padidėjęs kepenys yra apčiuopiamas ir dažnai yra ascitas. Tada yra apatinių galūnių patinimas. Apikalus impulsas paprastai nėra apibrėžtas. Su auscultation širdies garsai smarkiai slopina. Dažnai yra sumažėjęs kraujospūdis.

Fig. 116. ECHO-kardiografija. Didelis išpylimas
perikardo
marškinėliai.

Sunkiomis formomis registruojamas baltymų apykaitos pažeidimas. Centrinis venų slėgis virš 200 - 300 mm vandens. Str. Diagnozuojant įvairias perikardito formas, rentgeno tyrimus, EKG, echokardiografiją (116. pav.), Naudojamos kompiuterinės tomografijos, branduolinio magnetinio rezonanso. Su eksudaciniu perikarditu, širdies šešėlio radiologinis siluetas praranda diferenciaciją į lankus (115 pav.). Susikaupus efuzijai, skersinis širdies dydis pradeda viršyti išilginę ašį. Atliekant pakartotinius rentgeno tyrimus, pastebimas greitas širdies dydžio padidėjimas. Sauso (fibrino) perikardito atveju radiologiniai duomenys paprastai yra neinformatyvūs. Lėtiniu suspaudimu perikarditu širdies dydis gali būti šiek tiek padidintas, tačiau širdies šešėlio kontūrai tampa neryškūs ir kampiniai, prarandama širdies juosmens ir diferenciacija į lankus. Dažnai aptinkama kalcifikacija (117, 118 pav.). Atliekant rentgeno tyrimą galima nustatyti horizontalią ir mažą diafragmos judėjimą, pleuros perdengimą, skysčio pleuros ertmę. Nustačius, kad rentgeno spindulių difrakcija sumažina širdies pulsaciją, kai kuriose vietose nėra pulsacijos, t.y. užregistruotos visiško judumo vietos. Šiuo metu echokardiografija leidžia išspręsti daugelį diagnostinių problemų, susijusių su konstriktyviu perikarditu: ji nustato tankų audinį aplink širdį ir jos hipokineziją, žymiai sumažina kairiojo vidurinio diastolinio tūrio ir kitus požymius.

Fig. 117. Peržiūrėkite krūtinės ląstos rentgenogramą. Pacientas E., 22, konstriktyvus perikarditas su kalcifikacija.

Fig. 118. Krūtinės ląstos rentgenograma, kairė įstrižinė projekcija. Tas pats pacientas. Konstriktyvus perikarditas, ilgalaikis kalcifikacija.

Konservatyvų gydymą ūminiu eksudaciniu perikarditu sudaro etiotropinis, patogenetinis ir simptominis gydymas. Perikardo punkcija ir skysčių evakavimas. Yra daugiau nei 10 būdų puktsii. Dažniausiai tai atliekama pagal Larrey metodą, naudojant specialias adatas arba ploną trokarą. Atkreipkite dėmesį, kad Dominique Larrey buvo Prancūzijoje gyvenantis chirurgas. Borodino mūšio metu jis atliko apie 200 galūnių amputacijų. Remiantis Larrey technika, kairiajame kampe tarp xiphoido proceso pagrindo ir septintojo šonkaulio kremzlės pritvirtinimo vietos įdėta punkcijos adata (119 pav.). Perikardo ertmės punkcijos saugumas užtikrinamas atliekant ultragarsinį valdymą su išgaubtu jutikliu ir kompiuterine tomografija. Punkcijos metu turinys yra evakuojamas ir perikardo ertmė dezinfekuojama antiseptiniais vaistais.

Atliekant pūlingą perikarditą, perikulinė ertmė nusausinama, kad būtų galima plauti ir vartoti vaistus iki 3 dienų. Taip pat vykdoma intensyvi konservatyvi terapija.

Lėtiniu constrictive perikarditu, atliekamas chirurginis gydymas. Ketvirtoje ar penktoje tarpkultūrinėje erdvėje yra transsterninė prieiga, turinti visą išilginę krūtinkaulio ir supernealinio pleuros sankirtą - su skersine krūtinkaulio sankirta.

Fig. 119. Perikardo sienų projekcijos ant krūtinės sienelės ir perikardo ertmės punkcijos.

1. Taškas Shaposhnikova

2. Robertas

3. Voynich-Syanozhetsky punktas

5. Marfano taškas

7. Pirogovo taškas

10. Point Delorm Mignon

- perikardo ribų projekcija;

----- pleuros ertmių ribų projekcija.

Transterniškai prieinama daugiausia. Atliekama tarpinė perikardija. Taip pat būtinai atleiskite nuo tuščiavidurių venų burnos suspaudimo. Tinkamo širdies išsiskyrimo iš sparčiojo rando audinio kriterijus yra centrinio veninio spaudimo normalizavimas iš karto iki operacijos pabaigos. Skubūs ir ilgalaikiai šių operacijų rezultatai dažniausiai yra geri. Lėtinio kompresinio perikardito atsiradimo prevencija yra savalaikė įvairių ūminio perikardito formų diagnostika ir kvalifikuotas gydymas.

Dirbtinis mitralinis širdies vožtuvas

Proteziniai širdies vožtuvai

Rekomendacijos pacientams su proteziniu širdies vožtuvu 1,6 MB

Dirbtinis širdies vožtuvas: 2 pagrindiniai tipai

Jei kuri nors iš 4 širdies vožtuvų nepavyksta - jų susiaurėjimas (stenozė) ar pernelyg didėjanti plėtra (nepakankamumas) - yra galimybė juos pakeisti ar rekonstruoti dirbtiniais analogais. Dirbtinis širdies vožtuvas yra protezas, kuris užtikrina pageidaujamą kraujotakos kryptį dėl pertrūkių venų ir arterinių indų angos. Pagrindinės protezavimo indikacijos yra dideli vožtuvo lapelių pokyčiai, dėl kurių atsiranda ryškus kraujotakos sutrikimas.

Naudojami du pagrindiniai dirbtinių širdies vožtuvų tipai: mechaniniai ir biologiniai modeliai, kurių kiekvienas turi savo savybes, privalumus ir trūkumus 1.

1 pav. Dvi pagrindinės dirbtinių vožtuvų rūšys

Mechaninis širdies vožtuvas arba biologinis protezas?

Širdies mechaninis vožtuvas yra patikimas, tarnauja ilgą laiką ir neturi būti pakeistas, tačiau reikia nuolat vartoti specialius vaistus, mažinančius kraujo krešėjimą.

Biologiniai vožtuvai gali palaipsniui suskaidyti. Jų gyvenimo trukmė labai priklauso nuo paciento amžiaus ir susijusių ligų. Su amžiumi biologinių vožtuvų sunaikinimo procesas žymiai sulėtėja.

Sprendimas dėl to, kuris vožtuvas yra tinkamiausias, turėtų būti atliekamas prieš operaciją, kai chirurgas ir pacientas turi privalomą pokalbį 2.

Gyvenimas su dirbtiniu širdies vožtuvu

Žmonės su proteziniais širdies vožtuvais klasifikuojami kaip pacientai, kuriems yra labai didelė tromboembolinių komplikacijų rizika. Kova su tromboze yra tokių pacientų valdymo strategijos pagrindas ir būtent jos sėkmė iš esmės lemia paciento prognozę.

Tromboembolinių komplikacijų rizika sumažėja naudojant biologinius vožtuvų protezus, tačiau jų trūkumai. Jie implantuojami retai ir dažniausiai pagyvenę žmonės 3.

Gyvenimui su dirbtiniu širdies vožtuvu reikia daug apribojimų. Dauguma pacientų, turinčių protezavimo vožtuvų, yra asmenys, turintys mechaninių protezų, kuriems yra didelė rizika susirgti trombozėmis. Pacientas yra priverstas nuolat vartoti antitrombozinius vaistus, absoliučia dauguma atvejų - netiesioginiai antikoaguliantai (varfarinas). Jie turėtų vartoti beveik visus pacientus su mechaniniais širdies vožtuvais. Bioprotezės pasirinkimas taip pat neatmeta būtinybės vartoti varfariną, ypač pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu. Siekiant išvengti pavojingo kraujavimo, nuolat vartojant varfariną pacientams geriau atsisakyti kasdieninės veiklos ir pramogų, susijusių su padidėjusia sužeidimo rizika (kontaktiniai sportai, darbas su pjovimo objektais arba didelė kritimo rizika, netgi nuo aukščio).

Svarbiausi paciento, turinčio dirbtinį širdies vožtuvą, medicininio stebėjimo aspektai šiandien apima 4:

  • kraujo krešėjimo kontrolė;
  • aktyvi tromboembolinių komplikacijų prevencija antikoaguliantais (paprastai varfarinu).

Svarbu pažymėti, kad šiuo metu Europos ir Amerikos ekspertai mano, kad antitrombozinio gydymo lygis, kuris anksčiau buvo rekomenduojamas daugumai pacientų, yra per intensyvus. Šiuolaikiniai rizikos vertinimo metodai leidžia atskirti grupes, kuriose yra didžiausia tromboembolinių komplikacijų rizika ir aktyvus antitrombozinis gydymas. Kitiems pacientams, sergantiems protezų širdies vožtuvais, mažiau veiksmingas antitrombozinis gydymas bus pakankamai veiksmingas 4.

Trombozės prevencija pacientams su mechaniniais širdies vožtuvais

Trombozės profilaktikai pacientams, sergantiems mechaniniu širdies vožtuvu, reikia visą gyvenimą trunkančio antitrombotinio gydymo.

Varfarino terapijos intensyvumas priklauso nuo protezo ir jo tipo. Pavyzdžiui, pagal ACC / AHA (2008) rekomendacijas, aortos vožtuvo mechaninis protezavimas reikalauja išlaikyti INR nuo 2,0 iki 3,0, naudojant dviejų skilčių (dvigubo) protezus, taip pat Medtronic Hall vožtuvą (vienas iš populiariausių vieno durų dirbtinių) vožtuvai) arba 2,5-3,5 diapazone visuose kituose sklendės vožtuvuose, taip pat „Starr-Edwards“ rutulinio vožtuvo.

Mechaniniam proteziniam mitraliniam vožtuvui reikia išlaikyti INR per 2,5-3,5 visų tipų vožtuvams 3.

1 lentelė. Rekomenduojamos INR vertės mechaniniams širdies vožtuvams 5

Ką reikia žinoti apie širdies vožtuvų transplantaciją

  • Aortos vožtuvo transplantacija sudaro apie 10% visų širdies operacijų Vakarų šalyse, dvigubo vožtuvo transplantacija yra apie 7%
  • Dažniausias dirbtinio širdies vožtuvo montavimo rodiklis yra aortos stenozė, kai yra atskiras (90%) arba kombinuotas (10%) vožtuvo pažeidimas.
  • Mechaninis aortos vožtuvo protezas implantuojamas 56% atvejų.

Vožtuvų klasifikacija:

Dirbtiniai širdies vožtuvai skirstomi į tris tipus, priklausomai nuo medžiagos, iš kurios jie sudaryti:

  • Mechaniniai vožtuvai.
  • Biologiniai vožtuvai (pvz., Kiaulių vožtuvo montavimas).
  • Alloimplantai (mirusiojo asmens vožtuvai).

Kuris širdies vožtuvas pasirinkti transplantacijai

  • Biologiniams vožtuvams arba visapusiškiems augalams būdingos gana didelės hemodinaminės savybės.
  • Stentiniai bioproteesai turi geriausias hemodinamines savybes, o tai yra geriau, kai numatomas dirbtinis širdies vožtuvas.
  • Mechaniniai vožtuvai yra trombogeniškesni (reikalingi antikoaguliantai), tačiau jie turi ilgesnį tarnavimo laiką.

Koks diagnostikos metodas: MRI, CT, echokardiograma, angiografija

Kas parodys krūtinės ląstos rentgenogramą

  • Širdies šešėlio konfigūracija priklauso nuo ankstesnio vožtuvo pažeidimo
  • Gali būti aptikta kardiomegalija.
  • Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali pasireikšti veninės stazės požymiai, terpės išplitimas (hematoma), susiformavimas į pleuros ertmę arba perikardo ertmės ir (arba) ventiliacijos sutrikimai.
  • Protezavimo vožtuvas arba stento bioprotezė.

Aortos vožtuvo transplantacija. Šoninė krūtinės ląstos rentgenologija 56-erių metų moteris, kuri buvo implantuota aortos vožtuvo bioproteze. Vožtuvo bioprotezės vieta matoma aortos vožtuvo srityje. Taip pat nustatoma kaklo vielos krūtinkaulio.

Protezinis mitralinio vožtuvo mechaninis protezavimas. Šoninis krūtinės ląstos tyrimas rodo protezinį vožtuvą mitralinio vožtuvo srityje. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu nustatomas ryškus perikardo įdubimas. Plaučių bazinių regionų atelektazė kartu su pleuros efuzija.

Kodėl verta praleisti širdies ultragarsą

  • Vožtuvų funkcijos vertinimas
  • Gali būti turbulentinė kraujo tekėjimo struktūra.
  • Gali panaikinti stenozės pasikartojimą arba bioprotezės ar autoimplanto nesėkmę
  • Retais atvejais ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu - kraujo nutekėjimas į periolopedą erdvę
  • Nedidelis regurgitacija yra normalus ženklas, kai implantuojamas mechaninis vožtuvas.
  • Skilvelio funkcijos įvertinimas
  • Efuzija į perikardo ertmę.

Kokios CT nuotraukos bus rodomos vožtuvo transplantacijos metu

  • Jis pirmiausia naudojamas įtarimui dėl intrakardo ląstelių komplikacijų ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (mediastininė hematoma, plaučių patologija, anastomozės trūkumas arba vožtuvo kanalo buvimas), kurie veikia dirbtinį širdies vožtuvą.
  • Vožtuvų vertinimą riboja metalo artefaktai.

Protezinis mitralinis vožtuvas. MSCT su kontrasto pagerinimu demonstruoja metalo refleksą mitralinio vožtuvo srityje. Pooperacinis pleuros išsiskyrimas (žvaigždutė).

Ar, kai širdies vožtuvas yra perstatytas, rodomas MRI nuskaitymas?

  • Įspėjimas: seni biologiniai vožtuvai su metaliniu stentu gali būti nesuderinami su magnetinio rezonanso vaizdavimu.
  • Šiuo metu naudojamos titano lydinių bioprostatos, kurios paprastai yra suderinamos su MRT.
  • Visada būtina patikrinti suderinamumą abejotinais atvejais.

Kokios invazinės diagnostikos procedūros reikalingos

  • Pacientams, vyresniems nei 45 metų amžiaus, prieš operaciją turi būti atlikta vainikinių kraujagyslių angiografija, kad būtų išvengta vainikinių arterijų ligos dirbtiniu širdies vožtuvu.

Klinikiniai pasireiškimai

  • Po gydymo po operacijos pacientams, kuriems yra dirbtinis širdies vožtuvas, klinikinių simptomų nėra.
  • Aukšto dažnio metalinis garsas nustatomas naudojant mechaninį vožtuvą.
  • Minkštas sistolinis apsinuodijimas kartais bugged per veikiantį bioprostezę.
  • Trūksta „vožtuvo paspaudimo“.

Gydymo metodai, kursai ir prognozės

  • Biologiniai dirbtiniai širdies vožtuvai nereikalauja antikoaguliantų ir turi geriausias hemodinamines savybes
  • Jie gali būti degeneraciniai pokyčiai, veikiantys mechaniniais veiksniais, kurie veda prie vožtuvo kalcifikacijos progresavimo stenozės atsiradimo ir vėlesnio pakartotinio operacijos poreikio.
  • Per 10 metų pakartotinio naudojimo dažnis yra apie 20–30%
  • Mechaniniai dirbtiniai širdies vožtuvai gali būti naudojami ilgiau, tačiau jiems reikia visą laiką skirti antikoaguliantus.
  • Ankstyvo mirtingumo dažnis po aortos vožtuvo pakeitimo yra maždaug 5%.
  • Ilgalaikis išgyvenamumas - 75% 5 metus, 50% - 10 metų ir 30% - 15 metų
  • 15 metų po protezavimo pacientams, kuriems yra alograftas, tikriausiai gali prireikti pakartotinių operacijų, kad dirbtinis širdies vožtuvas būtų ilgesnis.

Ką norėtų sužinoti gydantis gydytojas?

  • Antrinės komplikacijos (kraujo krešulių susidarymas, kraujo nutekėjimas apylinkėse)
  • Vožtuvo morfologija
  • Skilvelio geometrija (LV ribos, LV dilatacija)
  • Didelių laivų būklė.

Patarimai ir klaidos

MRT tyrimas kontraindikuotinas pacientams, kuriems yra nežinomas protezavimo vožtuvas, o krūtinės tyrimas dažnai padeda nustatyti vožtuvo tipą.

Yra keletas dirbtinių vožtuvų tipų:

  • Mechaninis: rutulys (Starr-Edwards) arba diskas (vieno disko - Medtronic salė, Bjorka-Shily; dvigubo lapo žemo profilio - St. Jude Medical, Carbomedics).
  • Bioprotezė: kiauliena arba galvija (Carpenter-Edwards).
  • Allograft: konservuotas žmogaus vožtuvas.

Mechaniniai vožtuvai

Atsparumas dilimui (daugiau nei 20 metų). Jie turi trombogeninių savybių, todėl yra nurodomas visą gyvenimą trunkantis varfarinas (su didele rizika aspirinu arba be jo). Rutuliniai vožtuvai yra senesni modeliai. Tokie vožtuvai yra ryškūs dėl jų ilgaamžiškumo, tačiau jie yra pakankamai trombogeniški, todėl jiems reikia intensyvesnio antikoagulianto terapijos. Nauji diskiniai vožtuvai yra mažiau trombogeniški (dviguba - mažesniu mastu nei viena plokštelė).

Bioprotezės

Bioprostėms ar aplotransplantacijoms nereikia ilgalaikio antikoaguliantinio gydymo, tačiau jie yra mažiau atsparūs dėvėjimui, nei mechaniniai vožtuvai (naudojant allografus, nepakankamumas išsivysto per 15 metų 10-20% atvejų, o bioproteesi, nepakankamumas dažnai atsiranda jaunesniems nei 40 metų pacientams). Todėl pageidautina, kad mechaniniai vožtuvai būtų skirti jaunesniems pacientams ar pacientams, kuriems varfarinas skiriamas dėl kitų priežasčių, ir bioproteesams senyviems pacientams ar pacientams, kuriems varfarinas draudžiamas.

Vožtuvų hemodinamika

Įvairios dirbtinės sklendės pasižymi specifinėmis savybėmis ir yra skirtos griežtai apibrėžtai implantavimo vietai. Iš šių mažiausių vožtuvų implantacijai reikalingi sferiniai įtaisai ir bioprotezės, o allografai užima beveik visą natūralaus vožtuvo padėties plotą.

Dirbtinio vožtuvo funkcijos įvertinimas

Klinikinis įvertinimas: bet koks dirbtinis vožtuvas sukuria išskirtinį garsą. Disfunkcija gali būti atpažįstama keičiant šį garsą, atsiradus naujam (arba keičiantis) triukšmui.

Vožtuvų lankstinukų judėjimo įvertinimo metodai gali būti naudojami fluoroskopija (jei vožtuvas yra mechaninis). Vožtuvų judėjimas trombozės metu yra ribotas, o vožtuvo sunaikinimo metu stebimas per didelis žiedo pagrindo judėjimas. Transthoracic EchoCG turi ribotą naudojimą, nes metalinis vožtuvas suteikia aido šešėlį; Šis metodas gali būti naudojamas vizualizuojant vožtuvo žiedo judesius (jei vožtuvas yra mechaninis), lankstinukų judesius (su audinio vožtuvais) ir gedimo nustatymą (naudojant doplerometriją).

Tranzofaginio echokardiografija yra tinkama naudoti dirbtinio mitralinio vožtuvo funkcijai įvertinti, ji yra mažiau informatyvi vertinant dirbtinės aortos vožtuvo funkciją. MRT yra saugus daugeliui modernių mechaninių vožtuvų. Šis metodas yra brangus ir laiko reikalaujantis, todėl jis naudojamas tais atvejais, kai neįmanoma gauti pakankamai informacijos, naudojant transtoracinę arba transesofaginę echoCG.

Širdies kateterizacija leidžia įvertinti vožtuvo slėgio gradientą (ir, atitinkamai, vožtuvo plotą). Galite nustatyti gedimo laipsnį. Esama kateterio įsiskverbimo per mechaninį vožtuvą pavojaus, todėl šis metodas yra naudojamas priešoperaciniam paruošimui arba tais atvejais, kai neinvaziniai metodai nesuteikia tikslių rezultatų.

Amerikos širdies asociacijos I ir II rekomendacijos dėl dirbtinio vožtuvo pasirinkimo

Rekomendacijos dėl mechaninio dirbtinio vožtuvo protezavimo:

  • Pacientai, turintys ilgą gyvenimo trukmę - I.
  • Pacientai, turintys kitą esamą protezavimo vožtuvą - I.
  • Pacientai, sergantys inkstų nepakankamumu, esant hemodializei arba hiperkalcemijai - II.
  • Pacientai, kuriems gydymas antikoaguliantais pasireiškia dėl tromboembolijos rizikos veiksnių - IIa.
  • Pacientai, jaunesni nei 65 metų, aortos vožtuvų pakeitimui, jaunesni nei 70 metų amžiaus - dėl mitralinio vožtuvo pakeitimo - IIa.
  • Vyresni nei 65 metų pacientai, kuriems reikia aortos vožtuvo pakeitimo, nes nėra tromboembolijos rizikos veiksnių - I.
  • Pacientai, kuriems, kaip tikimasi, turės problemų dėl varfarino - IIa vartojimo.
  • Vyresni nei 70 metų pacientai, kuriems reikalingas mitralinio vožtuvo keitimas, nesant tromboembolijos rizikos veiksnių - IIb.

Dirbtiniai širdies vožtuvai: komplikacijos

Vožtuvų trombozė

Dažnis: 0,1-5,7% pacientų per metus.

Rizikos veiksniai: nepakankamas antikoaguliantinis gydymas ir dirbtinis mitralino vožtuvas. Trombozės dažnis praktiškai nepriklauso nuo vožtuvo tipo, net ir naudojant tinkamą antikoaguliantą.

Klinikiniai pasireiškimai: plaučių edema, tromboembolija didelio kraujo apytakos rato induose, staiga mirtis.

Instrumentiniai tyrimo metodai: garso slopinimo vožtuvas, ribojantis vožtuvų judrumą transtoracinėje echokardiografijoje arba fluoroskopijoje (ir vožtuvo slėgio gradiento padidėjimas pagal transtoracinį echoCG).

Gydymas: antikoaguliantinis gydymas heparinu. Jei pagal transtoracinę echokardiografiją kraujo krešulys yra mažesnis nei 5 mm, gydymas antikoaguliantais yra pakankamas. Jei kraujo krešulys yra didesnis nei 5 mm, reikia papildomo gydymo (trombolizė, trombektomija ar vožtuvo keitimas).

Prognozė: vožtuvo keitimas po trombozės yra susijęs su mažesniu nei 15% mirtingumu, o trombolizės mirtingumas yra mažesnis nei 10% (embolijos dažnis yra mažesnis nei 20%). Trombolizė yra veiksmingesnė aortos vožtuvo tromboze, taip pat neseniai prasidėjus trombozei (mažiau nei 2 savaitės).

Dažniausiai pasireiškia smegenų infarktas.

Dažnis: jei nėra antikoaguliantinio gydymo, tai yra apie 4% pacientų per metus (embolija sukelia paciento mirtį arba neurologinius sutrikimus), 2% pacientų per metus - atliekant antitrombozinį gydymą ir 1% - vartojant varfariną.

Rizikos veiksniai: AF, amžius virš 70 metų, kairiojo skilvelio funkcijos pablogėjimas, dirbtinis mitralinis vožtuvas, rutuliniai vožtuvai, daugiau nei vienas dirbtinis vožtuvas. Kai dirbtinių vožtuvų pacientui atsiranda periferinė embolija, reikėtų pasiūlyti endokarditą. Jei yra galvos smegenų embolijos požymių, antikoagulianto gydymas turi būti nutrauktas, kol intrakranijinis kraujavimas išnyksta naudojant CT (jei patvirtinama hemoragija, pasitarkite su specialistu).

Pacientams, turintiems mechaninių dirbtinių vožtuvų (net jei jie veikia normaliai), dažnai pastebima pastovi mažo intensyvumo hemolizė. Sunkus hemolizės atvejis retai pastebimas, ir paprastai tai yra vožtuvo disfunkcijos (nepakankamumo, vožtuvų skirtumų, infekcijos) pasekmė.

Tyrimo metodai: hemoglobino koncentracijos sumažėjimas, laktato dehidrogenazės (LDH) aktyvumo padidėjimas, haptoglobino koncentracijos sumažėjimas kraujo serume, retikulocitozė.

Gydymas yra skirtas pagrindinei ligai (įskaitant vėlesnę intervenciją į vožtuvą), įskaitant kraujo perpylimą, folio rūgšties, geležies sulfato paskyrimą.

Endokarditas

Sergamumas: atsiranda 3-6% pacientų, turinčių dirbtinių vožtuvų. Ankstyvas endokarditas išsivysto per 60 dienų po operacijos ant vožtuvo, vėlai - po 60 dienų. Ankstyvas protezavimo vožtuvų endokarditas paprastai išsivysto ant odos ar užsikrėtusių žaizdų, taip pat kai pacientas turi nuolatinį intraveninį kateterį. Etiologiniai veiksniai dažnai yra S. aureus, S. epidermidis, gram-neigiamos bakterijos ir grybai. Vėlyvas protezavimo vožtuvo endokarditas sukelia tuos pačius mikroorganizmus kaip natūralių vožtuvų endokarditas (daugiausia streptokokai). Rizika nepriklauso nuo vožtuvo tipo.