Koronarinės arterijos šuntavimo operacija: chirurgijos technika, kontraindikacijos, komplikacijos, kas tai yra?

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija (CABG) yra kraujotakos apykaitos vainikinėje arterijoje atsiradimas esant sunkiai stenozei ar okliuzijai, jei neįmanoma atlikti angioplastijos su stentavimu.

Chirurgijos indikacijos keičiasi, nes jie vis dažniau vartoja intervencinius poodinio gydymo metodus.

Tradicinė vainikinių arterijų apėjimo procedūra

Procedūra apima torakomiją su vidutine sternotomija. Paprastai prieš pradedant širdies plaučių mašiną, pacientas gauna labai didelę heparino dozę, kad būtų išvengta kraujo krešulių susidarymo aplinkkelio tekėjime. Tada aortą užfiksuoja ir širdis sustabdoma injekuojant kardiopleginį tirpalą (kristaloidą arba dažniau kraujo pagrindu), kurioje taip pat yra medžiagų, kurios padeda miokardo ląstelėms perkelti išemiją ir reperfuziją. Kartais kardiopleginis tirpalas ir širdis šiek tiek atšaldomi, siekiant padidinti išemijos toleranciją; Tuo pačiu tikslu paciento kūnas taip pat aušinamas širdies plaučių aparatu. Tipiniais atvejais kairysis vidinis krūtinės arterija naudojama kaip kairiojo priekinio nusileidimo arterijos transplantatas. Kitose situacijose gali būti naudojamas transplantatas, sudarytas iš didelės sielos venų segmentų. Retais atvejais galite naudoti dešinę vidinę krūtinės arteriją arba radialinę arteriją, paimtą iš ne dominuojančios rankos. Sukūrus kraujagyslių anastomozę, gnybtas pašalinamas iš aortos, prasideda koronarinių arterijų perfuzija su deguoniniu krauju, kuris paprastai veda prie širdies aktyvumo atkūrimo. Heparino slopinta hemostazė normalizuojama protamino. Nepaisant visų atsargumo priemonių, širdies sustojimas nepraeina be pasekmių. Reperfuzijos laikotarpiu miokardo disfunkcija dažnai atsiranda bradikardijos, aritmijos (pavyzdžiui, skilvelių virpėjimo), mažos širdies galios. Šios sąlygos yra sustabdytos standartinėmis priemonėmis, pvz.

Paprastai hospitalizavimo trukmė yra 4-5 dienos, tačiau, atsiradus komplikacijoms, stacionarinio gydymo trukmė didėja.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos komplikacijos

Komplikacijos ir žala tradicinei vainikinių arterijų šuntavimo technikai pirmiausia siejami su sternotomija ir kardiopulmoniniu šuntavimu. Vidutinė sternotomija paprastai yra gerai toleruojama pacientams, tačiau atkūrimo laikotarpis trunka nuo 4 iki 6 savaičių. Be to, pooperacinės žaizdos infekcijos metu pasireiškia mediastinitas ir osteomielitas, kurio gydymas gali būti netradicinis. Ekstrakorporinė kraujotaka yra kelių komplikacijų priežastis, įskaitant kraujavimą, organų nepakankamumą, neuropsichiatrines pasekmes, insultą. Kraujavimas, susijęs su dirbtine kraujo apytaka, yra dažnas reiškinys, kurį sukelia įvairūs veiksniai, įskaitant heparino vartojimą, trombocitų disfunkciją, atsirandančią per pompą.

AIC, vartojimo koagulopatija ir sukeltas hipotermija. AIC taip pat sukelia sisteminį uždegiminį atsaką (tikriausiai dėl kraujo sąlyčio su svetimomis sistemos medžiagomis), kuris gali sukelti bet kokio organo (pvz., Plaučių, inkstų, smegenų) disfunkciją. Kannuliacija, aortos kraujo tekėjimo fiksavimas ir atstatymas gali sukelti embolines komplikacijas, įskaitant maždaug 1,5% atvejų; 5–10% atvejų, susijusių su mikroembolizacijos neuropsichiatriniais sutrikimais, pastebėtais po kardiovaskulinio aplinkkelio. Kitos tipiškos vainikinių arterijų aplinkkelio komplikacijos yra bendra miokardo išemija ir aritmijos. Perioperacinis miokardo infarktas atsiranda 1% pacientų. Prieširdžių virpėjimas - 15-40% atvejų, paprastai 2-4 dieną po operacijos. Nestabili VT atsiranda beveik 50% pacientų. Mirtingumas daugiausia priklauso nuo pacientų būklės prieš operaciją; taip pat svarbi chirurgų patirtis ir medicinos įstaigos specializacija (ty atliktų operacijų skaičius per metus). Specializuotuose centruose paprastai būna perioperacinis mirtingumas tarp pacientų, kuriems yra nesunku kitų sistemų ir organų ligų

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija - operacijos etapai ir sunkumai

Širdies vainikinių arterijų manevravimas yra kraujotakos atstatymas didelėse širdies arterijose, susiaurintas vainikinių arterijų liga (vainikinių arterijų liga) operacijos metu. Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos pavadinimas gavo pavadinimą iš žodžių „shunts“ - tai yra anastomozės, kurias chirurgai nustatė, kad sukurtų kraujagysles ant kraujagyslių, kad padidintų kraujo tekėjimą į širdį.

Kada reikia operacijos?

Numatomos sąlygos, kai kardiologas turi pasiūlyti pacientui vainikinių arterijų šuntavimo operaciją, tik trys yra:

  1. 50% ar daugiau kairiojo vainikinių arterijų obstrukcija.
  2. Visų širdies laivų susitraukimas 70% ar daugiau.
  3. Stipri proksimalinė priekinės tarpinės akies arterijos stenozė, sujungta su dar dviem širdies arterijų stenozėmis.

Kardiologijoje yra trys koronarinės arterijos šuntavimo operacijos indikacijų grupės:

Pirmoji chirurgijos indikacijų grupė:

Jis apima pacientus, sergančius išeminiu miokardo kiekiu, taip pat pacientams, sergantiems krūtinės angina, turintiems miokardo išemijos rodiklius ir teigiamo atsako į gydymą vaistais trūkumą.

  • Pacientai, sergantys ūminiu išemija po steniozės ar angioplastijos.
  • Pacientai, sergantys išemine plaučių edema (dažnai kartu su krūtinės angina senyvo amžiaus moterims).
  • Streso testas pacientui prieš planuojamą operaciją (kraujagyslių ar pilvo), kuris parodė labai teigiamą rezultatą.

Antroji koronarinės arterijos šuntavimo operacijos indikacijų grupė:

Operacija skiriama pacientams, sergantiems sunkia krūtinės angina ar ugniai atsparia išemija, kai koronarinės arterijos šuntavimo operacija gali pagerinti ilgalaikę prognozę, palaikydama širdies kairiojo skilvelio siurbimo funkciją ir užkertant kelią miokardo išemijai.

  • Su 50% ar daugiau kairiosios širdies arterijos stenozės.
  • 50% stenozė ir daugiau kaip trys vainikiniai kraujagyslės, įskaitant - sunkią išemiją.
  • Vieno ar dviejų vainikinių kraujagyslių pralaimėjimas, turintis didelės miokardo apimties išemijos riziką tais atvejais, kai techniškai neįmanoma atlikti angioplastijos.

Trečioji koronarinės arterijos šuntavimo operacijos indikacijų grupė:

Į šią grupę įeina atvejai, kai pacientui reikės papildomos paramos širdies arterijos šuntavimo operacijos forma artėjančiai širdies operacijai.

  • Prieš širdies operacijas širdies vožtuvais, myoseptectomy ir kt.
  • Operacijų metu dėl miokardo išemijos komplikacijų: ūminis mitralinis nepakankamumas, kairiojo skilvelio aneurizma, poinfarkto skilvelio pertvaros defektas.
  • Paciento vainikinių arterijų anomalijomis, kai yra tikra jo staigios mirties rizika (pavyzdžiui, kai indas yra tarp plaučių arterijos ir aortos).

Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos indikacijos visada nustatomos remiantis paciento klinikinių tyrimų duomenimis, taip pat remiantis konkrečiais koronarinės anatomijos rodikliais.

Kaip veikia vainikinių arterijų šuntavimo operacija - vaizdo stadijos

Kaip ir bet kokiai kitai chirurginei intervencijai į kardiologiją, pacientui reikia atlikti išsamų tyrimą prieš koronarinės širdies šuntavimo operaciją, įskaitant koronarinę angiografiją, elektrokardiografiją ir širdies ultragarsu.

Operacijos metu šuntui pacientas turi venos dalį iš apatinės galūnės, mažiau dažnai - vidinės krūtinės ar radialinės arterijos dalį. Tai jokiu būdu nepažeidžia kraujotakos šioje srityje ir nėra kupina komplikacijų.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija atliekama pagal bendrąją anesteziją. Pasiruošimas šiai operacijai nesiskiria nuo pasirengimo kitai širdies operacijai.

Internete galite rasti koronarinės arterijos šuntavimo operacijos vaizdo įrašą.

Pagrindiniai vainikinių arterijų šuntavimo operacijos etapai:

1 etapas: anestezija ir pasirengimas operacijai

Pacientas dedamas ant stalo. Anesteziologas į veną suleidžia anestezinį vaistą ir pacientas užmigo. Norint kontroliuoti paciento kvėpavimą operacijos metu, į trachėją įterpiamas endotrachės vamzdis, kuris kvėpavimo dujas tiekia iš ventiliatoriaus (mechaninė ventiliacija).


Zondas įterpiamas į skrandį, siekiant kontroliuoti skrandžio turinį ir užkirsti kelią jo patekimui į kvėpavimo takus. Pacientui atliekamas šlapimo kateteris šlapimo pašalinimui operacijos metu.

2 etapas: chirurginis pjūvis, krūtinės ertmės atidarymas

Širdies chirurgas atlieka vertikalų pjūvį (30-35 cm) krūtinės viduryje.

Šonkaulis yra atidarytas tiek, kiek jis suteikia pakankamą prieigą prie širdies, veikimo zonos.

3 etapas: tiesioginis širdies aplinkkelio montavimas

Kitas etapas - sustabdyti paciento širdį ir prijungti širdies plaučių mašiną. Tačiau kai kuriais atvejais galima atlikti vainikinių kraujagyslių operaciją nesustabdant širdies - tai yra ant širdies plakimo.

Kitas chirurgas šiuo metu paciento kojoje užima dalį venų.

Vienas šunto galas yra sutrauktas į aortą, kitas galas vainikinės arterijos virš siaurėjimo taško. Iš karto po to, kai prijungtas šuntas, atkuriamas širdies darbas.

4 etapas: žaizdos uždarymas

Kai tik chirurgas įsitikinęs, kad paciento širdis prasidėjo ir šuntas veikia, jis atliks ertmės hemostazę ir įrengs drenažą. Krūtinės ertmė uždaryta, pamažu siuvami audiniai pjūvio vietoje.


Koronarinės arterijos šuntavimo operacija trunka 3-4 valandas. Po operacijos pacientas transportuojamas į intensyviosios terapijos skyrių. Jei per dieną nebuvo jokių paciento būklės komplikacijų, o būklė stabilizavosi, jis perkeliamas į įprastą širdies chirurgijos skyriaus palatą.

Privalumai ir galimos komplikacijos

  • Kraujagyslė atkurta vainikinių arterijų srityje, kur susilpnėjo jų liumenys.
  • Norint normalizuoti kraujotaką, pacientas gali ne vieną, bet kelis šunus.
  • Po operacijos pacientas turi galimybę grįžti į normalų gyvenimą, labai mažai apribojimų.
  • Sumažėja miokardo infarkto rizika.
  • Anginos pasikartojimas, išpuolių nebėra.
  • Koronarinės arterijos šuntavimo operacija užtikrina ilgalaikį gydomąjį poveikį - padidėja paciento trukmė ir didėja gyvenimo kokybė.

Koronarinės arterijos šuntavimo chirurgijos technika jau seniai moksliškai patikrinta, širdies chirurgai praktiškai tobulina ir yra labai veiksmingi.

Tačiau, kaip ir bet kuri kita intervencija, ši operacija gali sukelti komplikacijų.

Kokios komplikacijos gali atsirasti koronarinės arterijos šuntavimo operacijos metu ar po jos?

  • Kraujavimas
  • Giliųjų venų trombozė.
  • Prieširdžių virpėjimas.
  • Miokardo infarktas.
  • Smegenų kraujotakos sutrikimai, insultai.
  • Žaizdos infekcija.
  • Šunto susiaurėjimas.
  • Veikiančių siūlių neatitikimas.
  • „Mediastenit“.
  • Lėtinis skausmas valdomoje zonoje.
  • Keloidinis pooperacinis randas.

Dažniausiai atsiranda komplikacijų, jei paciento istorija:

  1. Pastaruoju metu pastebėtas ūminis koronarinis sindromas.
  2. Nestabili hemodinamika.
  3. Kairiojo širdies skilvelio disfunkcija.
  4. Rimta, nestabili krūtinės angina.
  5. Periferinių ir miego arterijų aterosklerozė.

Pagal medicininę statistiką dažnai atsiranda komplikacijų:

  1. Moterys - jie turi mažesnį koronarinių kraujagyslių skersmenį, o tai apsunkina operaciją.
  2. Senyvi pacientai.
  3. Pacientai, sergantys cukriniu diabetu.
  4. Pacientai, sergantys lėtine plaučių liga.
  5. Pacientai, kuriems yra inkstų nepakankamumas.
  6. Asmenys, turintys kraujavimo sutrikimų.

Siekiant sumažinti komplikacijų riziką, prieš ir po operacijos atliekama nemažai prevencinių priemonių, tokių kaip sutrikimų medicininė korekcija, rizikos grupių nustatymas, naujų technologijų naudojimas koronarinės arterijos šuntavimo operacijos veikimui ir paciento būklės stebėjimas po operacijos.

Kaip susigrąžinimo procesas po operacijos?

Operacijos dieną

Pacientas yra reanimacinis. Fluoroskopija, elektrokardiografija atliekama naudojant šiuolaikinį EKG aparatą, atliekant kraujo tyrimą.

Kvėpavimo vamzdelis išimamas, atsinaujina nepriklausomas kvėpavimas.

Nuimkite šlapimo kateterį ir nusausinkite operacijos zonoje.

Pacientui skiriami antibiotikai, skausmą malšinantys vaistai, kiti vaistai.

Pacientas gali švelniai apvirsti lovoje, valgyti, gerti vandenį.

Pirmoji diena po operacijos

Pacientas išlieka intensyvioje terapijoje arba yra perkeliamas į kardiologijos skyrių.

Vyksta gydymas antibiotikais ir skausmą malšinančiais vaistais.

Pacientui rekomenduojama atlikti kvėpavimo pratimus.

Nurodytas švelnus dietinis maistas.

Jei nėra komplikacijų, pacientui rekomenduojama pradėti nedidelį fizinį aktyvumą - sėdėti lovoje, tada atsistoti, imtis veiksmų, vaikščioti palatoje. Paprastai gydytojas rekomenduoja pacientui nešioti elastingus tvarsčius.

Antroji diena po operacijos

Narkotikų gydymas tęsiasi.

Pacientui rekomenduojama palaipsniui didinti fizinį aktyvumą - savarankiškai, palaikant, eiti į tualetą, aplink palatą, išilgai koridoriaus, atlikti paprastus fizinius pratimus. Elastiniai tvarsčiai rekomenduojami ir toliau dėvėti.

Pacientui skiriama dieta pagal jo būklę.

Trečia diena po operacijos

Pacientas turi laikytis visų gydytojo nurodymų.

Jis ir toliau atlieka fizinius pratimus, palaipsniui didindamas krūvį, kvėpavimo pratimus. Pacientui rekomenduojama visą laiką dėvėti elastingus tvarsčius. Keli kartus per dieną jis gali savarankiškai eiti koridoriumi.

Ketvirtoji diena po operacijos

Pacientui rekomenduojama kvėpavimo pratimus atlikti kuo dažniau, kelis kartus per dieną.

Paciento mityba plečiasi, porcijos didėja, nors vis dar išlieka mityba.

Gydytojas įvertina fizinę paciento būklę ir teikia rekomendacijas dėl tolesnio atsigavimo, gyvenimo būdo pokyčių, mitybos, fizinio krūvio ir kt.

Jei viskas gerai, tada penktą dieną po operacijos pacientas išleidžiamas namo.

Tolesnis pooperacinis laikotarpis

Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos operacija iš esmės koreguoja paciento sveikatai iškilusią problemą. Tačiau ji negali atsikratyti ligos, kuri sukėlė šią problemą - nuo aterosklerozės. Siekiant, kad liga neatsigręžtų, pacientui rekomenduojama iš savo gyvenimo pašalinti rizikos veiksnius, kurie skatina aterosklerozinių plokštelių susidarymo pagreitį:

  • Hipertenzija - pacientas susiduria su nuolatiniu kraujospūdžio koregavimu.
  • Rūkymas - visiškai neįtraukti.
  • Antsvoris - laikykitės griežtos dietos, kad atsikratytumėte papildomų svarų, gausite pakankamai vitaminų ir maistinių medžiagų, o tuo pačiu metu - neimkite svorio. Turėtų būti pasiektas normalus kūno masės indeksas - du paskutiniai augimo skaitmenys, atėmus 10%.
  • Didelis cholesterolio kiekis - griežtai laikytis gydytojo rekomenduojamos dietos.
  • Cukrinis diabetas - neįmanoma atsikratyti ligos, tačiau visiškai įmanoma koreguoti cukraus kiekį kraujyje ir laikytis dietos.
  • Žemas paciento aktyvumas judant - turėtumėte persvarstyti savo gyvenimo būdą ir atlikti galimus fizinius pratimus, kvėpavimo pratimus. Kasdien rekomenduojama važiuoti 1,5 - 2 km.
  • Stresas - ateityje pacientui būtina, kad ji atsikratytų negatyvumo ir stiprių neramumų, galėtų atsipalaiduoti, nuraminti, išvengti stresinių situacijų ir būti labiau atsipalaidavęs dėl visko gyvenime.

Kardiologas - vieta širdies ir kraujagyslių ligoms

Širdies chirurgas internete

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija

CHD chirurgija prasidėjo 1935 m., Kai Beckas į širdį susiuvė didžiausią pectoralis raumenį, siekdamas užtikrinti papildomo kraujo tiekimą. 1941 m. Beckas pranešė apie mechaninį koronarinės sinusų susiaurėjimą ir perikardo sukibimų atsiradimą įvairiomis priemonėmis, siekiant pagerinti kraujo tekėjimą miokarde. 1951 m. Vinebergas aprašė vidinės krūtinės arterijos įterpimą tiesiai į miokardą.

1950-ųjų pabaigoje Bailey aprašė tiesioginę vainikinių arterijų endarterektomiją, o 1961 m. Senningas aprašė vainikinių arterijų stenozės segmento angioplastiką. 1964 m. Leningrado Kolesovas atliko pirmąją anastomozę tarp kairiosios vidinės krūtinės arterijos ir kairiosios priekinės tarpinės akies arterijos. 1968 m. Favolaro pirmą kartą pranešė apie sėkmingą venų panaudojimą pažeistų vainikinių arterijų apvažiavimui. Nuo 1960-ųjų pabaigos ir aštuntojo dešimtmečio pradžios greitai išaugo vainikinių arterijų šuntavimo operacijos (CABG) populiarumas, kuris tapo viena iš dažniausiai atliekamų pagrindinių operacijų.

Chirurgijos indikacijos laikomos tam tikrų koronarinių arterijų pažeidimo anatominių požymių ir fiziologinių komplikacijų - miokardo išemijos, miokardo infarkto ir kairiojo skilvelio disfunkcijos - deriniu. Apskritai tik reikšmingos (daugiau nei 70%) stenozės vainikinės arterijos yra nukreiptos, nes kraujo tekėjimą per šuntą gali rimtai riboti konkurencinis kraujo tekėjimas per natūralią vainikinę arteriją.

Pacientui turi būti atlikta išsami diagnozė, kurioje daugiausia dėmesio skiriama esamos širdies ir kraujagyslių patologijos, bendrų ligų (padidėjęs amžius, lėtinė plaučių patologija, cukrinis diabetas, inkstų ir kepenų nepakankamumas, kraujavimas iš virškinimo trakto, kraujo krešėjimo sutrikimų, ŽIV infekcijos, išankstinės chirurgijos, radijo ar kepenų funkcijos) nustatymas chemoterapija) ir nustatė problemas, kurios gali turėti įtakos techniniams operacijos aspektams. Nustatomas šuntų manevravimo kiekis ir medžiagos pasirinkimas. Pacientas turi būti farmakologiškai ir hemodinamiškai optimizuotas naudojant standartinį arba papildomą priešoperacinį preparatą.

Turinys:

Vamzdžių parinkimas

Standartinė prieiga prie koronarinės arterijos šuntavimo operacijos (CABG) yra vidutinė sternotomija. Alternatyvūs pjūviai apima dalinę sternotomiją, dešinę ir kairiąją torakomiją, ir jie naudojami gerai apibrėžtiems vainikinių kraujagyslių šaudymui ir dažnai reikalingi šlaunikaulio arterinis ir (arba) veninis jungimasis dirbtine cirkuliacija (IR).

Vamzdžių atranka koronarinės arterijos šuntavimo operacijai atliekama atsižvelgiant į paciento amžių, somatinę būseną, tikslinę vainikinių arterijų, laidų tinkamumą ir chirurgo pasirinkimą.

Vidinė krūtinės arterija

Vidinė pieno arterija pasižymi molekulinėmis ir ląstelinėmis savybėmis, kurios lemia unikalų atsparumą aterosklerozei ir itin didelį ilgaamžiškumą kaip šuntą. Struktūriškai jis neturi vasa vazorumo. Tankus intima be fenestracijos neleidžia ląstelių migracijai, kuri inicijuoja hiperplaziją. Vidinė krūtinės arterija turi ploną terpę su nedideliu lygių raumenų ląstelių skaičiumi, o tai užtikrina sumažintą vazoreaktyvumą. Priešingai, v. vidaus krūtinės arterijos siaurieji lygūs raumenys nėra labai pajėgūs proliferaciniam atsakui į augimo faktorius. Pulsuojantis mechaninis efektas yra galingas mitogeninis faktorius v. taip pat sergama arterijų sienele. Vidinės krūtinės arterijos endotelis gamina gerokai daugiau prostaciklino (vazodilatatoriaus ir trombocitų inhibitoriaus) ir NO, kuris neutralizuoja galingą endogeninio endotelino 1 vazokonstrikcinį poveikį. Vidinė krūtinės arterija yra gerai išsiplėtusi milrinonu ir nėra spazmas su norepinefrinu. Nitroglicerinas sukelia vidaus krūtinės arterijos vazodilataciją, bet ne v.saphhenous. Išorinės krūtinės arterijos ir venos anastomotinių vietų elektroninė mikroskopija atskleidė didelius trombogeninius defektus, suskaidžiusius kolageno intimos venų pluoštus, ir tai, kad arterijoje jis nesugadintas. Lipidų ir gliukozės-aminoglikano vidaus krūtinės arterijos sudėtis, palyginti su v. sifenozė rodo didesnį gebėjimą aterogenezuoti venų sienelėje. Galiausiai, vidinė krūtinės arterija gali prisitaikyti prie kintančio kraujo srauto ir, kaip dažnai pastebima, skersmens padidėjimas vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje.

Vidinės krūtinės arterijos technika

Vidinės krūtinės arterijos išsiskyrimas prasideda iš karto po sternotomijos. Specialus įtraukiklis užtikrina asimetrišką žaizdos atidarymą prie vidinio krūtinės paviršiaus. Reikia nepamiršti, kad per didelis tempimas gali sužaloti brachialinį plexus.

Vėdinimo tūris mažėja. Tvorą galima pradėti bet kurioje vidinės krūtinės arterijos pusėje. Diathermocoaguliatorius atlieka išsamų arterijos atranką su šoninėmis šakomis, kurios iš jos kyla. Priklausomai nuo dydžio, šoninės arterinės ir veninės šakos iki krūtinės sienelės yra koaguliuojamos arba nupjautos metaliniais spaustukais. Tvorą galima atlikti dviem būdais: su aplinkiniais audiniais ir pilno arterijos skeletavimo forma. Pirmojo metodo privalumas yra maža arterijos sužalojimo tikimybė. Antrojo metodo privalumas yra didelis galimas vidinės krūtinės arterijos ilgis ir krūtinkaulį maitinančių tarpkultūrinių arterijų anastomozių išsaugojimas, nes šoninės šakos yra nukirptos tiesiai prie vidinės krūtinės arterijos sienos. Nepakankamas vidinio krūtinės arterijos ilgis, kai jis surenkamas bloke su audiniais, vamzdžio ilgis gali būti padidintas keliais skersiniais fascijos įpjovimais kas 1,5 cm, o arterijos pulsacijos trūkumas išsiskyrimo metu nebūtinai koreliuoja su mažu kraujo tekėjimu per jį.

Vidinės krūtinės arterijos išskyrimas ir distalinės anastomozės paruošimas

Pasirinkus visą vidinę krūtinės arteriją su privalomu didžiausio šoninio atšakos pirmuoju tarpukaliu plote, atliekama sisteminė heparinizacija, o arterija supjaustoma 1 cm virš bifurkacijos. Vertinamas kraujo tekėjimas per arteriją ir, kai kyla abejonių dėl jo veiksmingumo, naudojamas vidinės krūtinės arterijos gydymas papaverinu. Tokiu atveju pageidautina, kad bojau ar papūryje į arterijos liumeną nepatektų arterijos priespaudos patikrinimas, kad nepažeistumėte intimos.

Vidinės krūtinės arterijos paruošimą distalinei anastomozei galima atlikti bet kuriuo patogiu laiku. Funkcijos apima paruošimą

Ankstesnio paruošimo privalumas yra nedidelis aortos prispaudimo laiko sumažėjimas. Vėlesnio paruošimo pranašumas yra galimybė maksimaliai sumažinti vidinės krūtinės arterijos ilgį, kai naudojamas didelis skersmuo. Distalinis arterijos galas yra atidžiai atskiriamas nuo aplinkinių audinių ir išpjautas išilgai.

Padidėję ilgalaikiai rezultatai po dviejų krūties arterijų vartojimo padidino dvišalius mammarokoroninius šuntus. Sukurta dirbtinės arterinės arkados sukūrimo iš dviejų vidinių krūtinės arterijų miokardo revaskuliarizacijai samprata, pavyzdžiui, esamos natūralios Velizievo rato ar palmių arterijos arterinės arterinės anastomosios. Dvišalis vidinio krūtinės arterijos vartojimas nerekomenduojamas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir lėtinėmis plaučių ligomis, nes jis yra kupinas smegenų infekcijos vystymosi.

Kairioji vidinė krūtinės arterija naudojama apeiti daugiausia priekinę tarpinės srities šaką (LAD) arba nuosekliai įstrižainę ir LAD. Taip pat galima jį naudoti manevravimui ir arterijų vokų sistemai. Tinkama vidinė krūtinės arterija gali būti naudojama norint apeiti dešinės koronarinės arterijos ar proksimalinės arterijos dalis. Norėdami tai padaryti, būtina laikyti ją už aortos per skersinį sinusą, kuris gali pažeisti jo funkciją. Įdėjus dešinę vidinę pieno arteriją ant priekinio širdies paviršiaus, kai manevruojate LAD, kartotinės intervencijos metu gali būti pažeista širdis. Šiuo atžvilgiu dešiniojo vidinio krūtinės arterijos naudojimas laisvo transplantato pavidalu, anastomuodamas jį iš kairės vidinės krūtinės arterijos, neseniai tapo plačiai paplitęs dvišaliu manevru.

Radialinė arterija

A. Carpentier 1973 m. Pasiūlė radialinę arteriją naudoti kaip CABG kanalą. Pirmieji rezultatai buvo nepatenkinami ir dingo šio kanalo naudojimas. Radialinė arterija turi ryškią terpę, kurioje yra daug lygiųjų raumenų ląstelių, todėl ji gali spazmą. Radialinės arterijos panaudojimo populiarumas, išsivystęs po visiško arterinio miokardo revaskuliarizacijos koncepcijos, atsirado kaip būdas žymiai pagerinti ilgalaikes vainikinių arterijų ligos gydymo rezultatus. Geros radialinės arterijos veikimo trukmės padidėjimą skatino arterijos suvartojimo technikos keitimas be jo skeleto, kartu su gretimais audiniais, kalcio antagonistų, nitratų ir statinų naudojimas, ir anastomozės pasirinkimas su vainikine arterija, kuri užtikrina gerą nutekėjimą. Radialinės arterijos kaip kanalo tinkamumo įvertinimas atliekamas naudojant Alain testą arba dvipusę ultragarso analizę.

Radialinės arterijos vartojimo būdas

Paprastai arterija yra paimta iš nondominantinės (kairiosios) rankos. Radialinės arterijos projekcijoje atliekamas išilginis, šiek tiek išlenktas odos pjūvis, ypatingą dėmesį skiriant dilbio šoniniam odos nervui, kurio sužeidimas pažeidžia dilbio jautrumą. Arterija išsiskiria bloke su aplinkiniais audiniais, tuo pačiu išvengiant paviršinio radialinio nervo pažeidimo, kuris yra arterijos vidurinėje trečiojoje pusėje. Parestezija ir jautrumo sutrikimai pastebimi 25-50% pacientų, kurių dauguma jų yra trumpą laiką ir ilgai išlieka tik 5–10% pacientų. Po sisteminio heparinizavimo arterija nutraukiama ir laikoma heparino tirpale su kalcio antagonistais arba papaverinu. Pastaruoju metu tapo įmanoma sukurti endoskopinį arterijos vartojimo būdą.

Radialinis arterijos išsiskyrimas

Gastroepiplijos arterija

Virškinimo trakto arterija (arterija gastroepiploica) pirmą kartą buvo naudojama kaip kanalas koronarinėje operacijoje 1984 m. Pym, kaip priverstinis šuntas be kitų tinkamų kanalų. Šiuo metu arterija yra naudojama kaip antrinis kanalas, kai atliekama visa arterinė revaskuliarizacija, o jo naudojimo dažnis sumažėjo dėl tam tikro laiko, skirto papildomai (pilvo) ertmėms, turinčioms galimų komplikacijų. Tačiau fiziologiniai gastroepiplo arterijos tyrimai rodo biologines savybes, lygiavertes vidinei krūtinės arterijai.

Prieš skrandžio chirurgiją, naudojant šį indą, radioterapija draudžiama.

Virškinimo trakto arterijos vartojimo būdas

Arterijos išskyrimas atliekamas plečiant sternotominį pjūvį ir atliekant viršutinę vidurinę liniją. Arterija vizualizuojama ir išsiskiria nuo riebalinio audinio, o šoninės šakos nuosekliai nukirpiamos. Distalinis išsiskyrimas tęsiasi iki 2/3 didesnio skrandžio kreivumo ir proksimaliai link dvylikapirštės žarnos iki pilvo srities.

Tinkamos skrandžio epipločių arterijos izoliavimas

Atjungus distalinę arterijos dalį, jis per diafragmą patenka į perikardo ertmę, priklausomai nuo tikslinės vainikinės arterijos. Įėjimas į perikardą turėtų būti artimas manevrinei vainikinei arterijai, taip pat turi būti leidžiama laisvai išdėstyti keletą centimetrų. gastroepiploica, kad būtų suteikta anastomozė be nepagrįstos įtampos. Kai kuriais atvejais arteriją galima naudoti kaip nemokamą kanalą.

Didžioji sielos vena

Didžioji sifeninė vena, kaip ir vidinė krūtinės arterija, išlieka pagrindiniu koronarinės chirurgijos kanalu, nes ji turi daug privalumų, įskaitant tinkamumą, prieinamumą, paprastą mėginių ėmimą ir įvairiapusį naudojimą. Jis nėra tinkamas varikozėms ir sklerozei. Veninis šuntas yra prastesnis arterinis, nes arterializacijos procese yra galimybė sklerozei ir ankstyvam aterosklerozės vystymuisi.

Didžiosios sielos venų vartojimo būdas

V.saphenous įsiurbimo metodai skiriasi priklausomai nuo reikalingo ilgio. Kiekvieno šunto ilgis yra nuo 10 iki 20 cm, tvora gali būti pradėta viršutinėje šlaunyje, virš kelio arba ant kulkšnies. Didžiosios sielos venų identifikavimas yra paprasčiausias 1 cm iš vidaus kulkšnies. Pacientams, sergantiems periferiniais kraujagyslių pažeidimais, reikia pradėti veną pradėti nuo klubo. Apatinėje 1/3 kojoje n yra tiesiai šalia didžiosios sielos venos. sintetinis, kuris turėtų būti išsaugotas, nes jo žala gali sukelti ribotą jautrumo ar hiperestezijos praradimą. Atviras metodas naudojamas, kai atliekamas odos pjūvis per visą venų paviršių, venų atskyrimas nuo atskirų odos pjūvių arba visiškai endoskopinė technika. Visais atvejais šoninės šakos yra atsargiai sujungtos. Po išskyrimo, didelė sietinė vena yra sujungta su kanapes, patikrinama, ar nesandarūs hidrauliniai gniužuliai, ir įdedamas į tirpalą su papaverinu.

Didžiosios sielos venų išskyrimas

Antrinės neointimos susidarymas didžiojoje sifeninėje venoje atsiranda dėl kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių dedifferentacijos, dėl to atsiranda jų migracija, proliferacija, vėliau išsivysčiusi reikšminga transplantato sienos sutirštėjimas. Deja, įvairūs venų gydymo metodai nesukėlė rezultatų, kurie padidintų pastarųjų veiksmingo veikimo arterijų padėtyje trukmę. Chanada ir kiti autoriai 1998 m. Tyrinėjo fotooksidacijos slopinamąjį poveikį kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciniam aktyvumui ir paruoštos venų adventitijos fibroblastams. Pirmą kartą eksogeninių fotosensibilizatorių (0,01% metileno mėlynos) panaudojimas šiam procesui katalizuoti ir eksperimentiniam vertinimui in vivo triušių venose. Ke-Xiang Liu ir kt. 1999 m.

Ištyrėme merocianinų-540 (Mz-540) sukeltų venų skiepų fotokoksidaciją ir jų implantaciją į gyvūnų arterinę lovą 3 mėnesius. Mc 540 yra fluorescencinis zondas, jo amfifilinės savybės ir neigiamo krūvio grupė.

Cheminė merocianino formulė

Merocianinas-540 neprasiskverbia į ląstelę ir yra įterptas daugiausia į ląstelių membranos hidrofobinius regionus, o serume yra selektyviai susietas su nesubrendusiomis diferencijuotomis ir transformuotomis ląstelėmis. Jei fotodinaminis efektas jautrinamas Mc-540, poveikis patenka į plazmos membraną, kurią patvirtina membranomis susietų fermentų fotoaktyvavimas ir membraninių lipidų fotoksidacija. Kai ląstelės buvo apšviestos, kai yra dažų, lipidų peroksidacija smarkiai padidėjo, sumažėjo SH grupių skaičius ir buvo stebimas baltymų kryžminis susiejimas. Mes nustatėme optimalų Moz 540 jautrinimo koncentracijos (5x10-6 M) ir fotosensibilizacijos pajėgumo (25 kJ / m 2) ekspoziciją į venų sieną, kur fotoindukuota aktyviai proliferuojančių ląstelių žala atsirastų nekeičiant endotelio sluoksnio eksperimente.

Didžiosios sielos venos sienelės histologinis tyrimas. Neapdorotas venas (1); Viena po fotocidacijos proceso su merocianinu (2). A - intima; B - žiniasklaida; C - adventitija.

Tyrimas atskleidė išorinių ir vidurinių venų ląstelių sugebėjimą susieti fotosensibilizatorių, kuris leido naudoti šį chromoforą, kad būtų galima pakeisti fotoskopinius venų sienos struktūros pokyčius, pažeisdami aktyviai proliferuojančias lygiųjų raumenų ląsteles, esančias išorinėje ir vidurinėje lukštų terpėje ir fibroblastuose.

Mūsų duomenys rodo, kad metodas, pagrįstas veninės šuntos sienos struktūros pertvarkymu, veikiant šviesai Mc-540, yra perspektyvus. Galbūt šis reiškinys sukels venų skiepų arterijų padėtyje trukmės padidėjimą.

Alternatyvūs ne autogeniniai kraujagyslių kanalai taip pat gali būti naudojami norint apeiti vainikinių arterijų. Tai apima žmogaus užsikrėtusių didžiųjų sapeninių venų, autologinių endotelio venų, apdorotų glutaraldehido galvijais. sacralis ir įvairūs sintetiniai kraujagyslių protezai (politetrafluoretilenas). Šie vamzdžiai neturi ilgaamžiškumo, dažnai trombozuoja ir nėra laikomi priimtinais vainikiniais šuntais. Tęsiama paieška ir kitais vamzdžiais, pvz., Sintetiniais protezais.

Veikimo technika

Pacientams, kuriems atliekama miokardo revaskuliarizacija, svarbu įvertinti augančią aortą jo kanalizacijos vietoje, skersinių ir šoninių gnybtų įvedimą, nes vietinis kalcifikacija gali sukelti aortos skilimą ir sutrikdyti šuntavimo funkciją. Tokiais atvejais turėtų būti naudojami alternatyvūs kanalų taškai (šlaunikaulio ar sublavijos arterijos), o proksimalinė anastomozė gali būti taikoma širdies sustojimo metu arba turėtų būti naudojamos vidinės krūtinės arterijos (nepažeistos, šlamšto technika).

Aortos kaniuliavimui yra dėti du maišų siūlai 3, nukreipiami aortos nuotykiai. Kanapavimo metu kraujospūdis turi būti griežtai kontroliuojamas, kad būtų išvengta aortos išsiskyrimo. Įvedus kanulę, pastarasis sujungiamas su AIK arterijos greitkeliu. Dešiniojo kanalo kanuliavimas atliekamas dvigubo kanalo kanalu per 3 pektinę siūlę. Nugarinės ir antegradei kardioplegijos kanulė įdedama per 4/0 pektinę siūlę dešinėje atrijoje ir į kylančiąją aortą po to, kai atleidžiamos jos riebalai. Prieš pradedant IR, naudinga bandyti nustatyti šunų ilgį.

Pacientai, kuriems yra vidutinio aortos nepakankamumo, kuriems nereikia korekcijos, kairįjį skilvelį išleidžia per dešinę viršutinę plaučių veną. Tai paprastai atliekama iškart po IC pradžios, kad būtų išvengta oro embolijos. IR atliekamas be hipotermijos. Uždarius aortą, kraujo kardioplegija atliekama per aortos šaknį (antegrade), tada visas vėlesnes injekcijas į koronarinę sinusą (retrogradi). Pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, šis kardiopleginio tirpalo vartojimo būdas yra svarbus, nes vainikinių arterijų stenozės neleidžia tirpalui tolygiai pasiekti tam tikras miokardo dalis.

Arteriotomija

Arteriotomijos vieta nustatoma pagal angiografiją ir regėjimo epikardinį tyrimą. Arteriotomijos vieta turėtų būti parinkta pakankamai arti stenozės plokštelės vietos, jei nėra pažymėta aterosklerozė. Jei įmanoma, reikėtų vengti bifurkacijos. Arterijoms, turinčioms intramyokardinę vietą, pirmiausia reikia išpjauti viršutinį audinį. Intramiokardinių kraujagyslių lokalizavimas gali būti pasiektas epikardinėmis vagomis, lydinčiomis venines kraujagysles, arba silpnai balta juosta per rausvai rudą miokardą. Norint nustatyti PWHM, kartais būtina naudoti bugį, įterptą į arterijos liumeną viršutiniame regione.

Arterija atidaryta skalpeliu Nr. 11, išvengiant galinės sienos pažeidimo, tada su koronarinėmis žirklėmis, siena yra išpjauta artimiausioje ir distalinėje kryptimi į 5 mm dyne.

Distalinės anastomozės taikymo technika

Anastomozės padavimo vietoje tiekiamas paruoštas (išlenktas arba išgręžtas) vamzdis. Vamzdžio pjūvio ilgis turėtų būti šiek tiek didesnis nei vainikinės arterijos pjūvio ilgis, o tai neleidžia išvalymo virvelės anestomozei sugriežtinti kaitinimo siūlelio. Konstrukcinis vamzdžio kraštas suteikia tikslesnį anastomozės pasisavinimą, tačiau gali sukelti anastomozės susiaurėjimą kulno srityje. Dantytas kanalo kraštas yra šiek tiek sudėtingesnis prisitaikyti prie anastomozės kraštų, tačiau neturi pagrindinio nulenkto krašto trūkumo. Naudojami įvairūs anastomozės maišymo metodai, kurie skiriasi įvairiais aspektais: nuolatinis siūlas nuo pertrūkio, pradedant nuo „kulno“ arba „kojų“, remiantis parašiutų technologija arba iš pradžių fiksuotu.

Autoriai pirmenybę teikia nepertraukiamam 7/0 siūlui su parašiutu technika, pradedant nuo vamzdžio kulno. Anastomozė prasideda nuo vamzdžio adventitijos pradžios 2 mm atstumu nuo kulno, o vėlesnė injekcija atliekama nuo koronarinės arterijos intimalo 2 mm nuo artimiausios pjūvio dalies. Tada antklodė tęsiasi vamzdžio kulno kryptimi, kol bus taikomos 4-6 kilpos, po to vamzdžio kulnas su parašiutu yra nuleistas ant vainikinės arterijos pjūvio. Vėliau antklodė nepertraukiamu siūlu tęsiasi link vamzdžio galo iki koronarinės arterijos pjūvio distalinės dalies ir yra užbaigta priešingoje arterijos pusėje. Būtina atkreipti dėmesį į kruopštų kanalo ir vainikinių arterijų intimos palyginimą. Nustačius anastomozę, reikia laikytis nuolatinės siūlų įtempimo, o susiejant reikia prisiminti apie galimą anastomozės stenozę dėl grynojo poveikio.

Atliktas anastomozės sandarumo ir pralaidumo tyrimas injekuojant fiziologinį tirpalą į kanalą arba ištraukiant okliuzinį spaustuvą su vidine krūtinės arterija.

Nedidelė dalis chirurgų pirmenybę teikia pertraukoms, kad būtų išvengta maišelio poveikio. Nitinolio klipai buvo naujai pristatyti praktikai, siekiant palengvinti pertrūkių siūlių taikymą, išvengiant poreikio susieti kiekvieną iš daugelio siūlių.

Distalinės anastomozės formavimasis

Sekvencinė anastomozė

Nuoseklus (šokinėjimas) manevravimas leidžia padidinti distalinių anastomozių skaičių, taupydamas kanalų skaičių ir ilgį. Be to, pagrindinis šio tipo šuntų pranašumas yra efektyvus nutekėjimo ir tūrinio kraujo tekėjimo greitis palei šuntą, o tai sumažina kanalo funkcijos sutrikimo dažnį. Nuoseklus manevravimas atliekamas naudojant tiek arterinius, tiek veninius vamzdžius. Vidinė krūtinės arterija dažniausiai naudojama įstrižainės ir priekinės tarpinės arterijos nuosekliam manevravimui.

Galimos papildomos naudos, kai vidinė krūtinės arterija sutraukiama iš eilės, apima antrojo tikslo kraujagyslių arterinį pakeitimą ir didelę vidinės krūtinės arterijos koronarinę srovę. Taip pat buvo aprašytas vidinės krūtinės arterijos naudojimas kelioms sisteminėms anastomozėms, esančioms aplink kairiąją vainikinių arteriją. A.gastroepiploica buvo naudojama nuoseklios arterijos šuntavimo operacijai širdies gale. Vienas iš nuoseklaus manevravimo trūkumų - tai padidėjusi didesnės kraujagyslių baseino uždarymo rizika iš kraujotakos, jei kanalas yra sutrikęs, todėl gali kilti grėsmė potencialiai dideliam miokardo plotui.

Planuojant atlikti nuoseklią anastomozę, labiausiai nutolusi anastomozė turėtų būti su didžiausio skersmens arterija ir didžiausiu nutekėjimo potencialu. Jei susidaro atvirkštinė situacija, labiausiai nutolusi anastomozė turi didelę sutrikimo funkcijos riziką, nes pagrindinis tūrinis srautas bus nukreiptas į artimiausią vainikinių arteriją. Nuoseklios anastomosios atliekamos naudojant „side-by-side“ metodą su išilgine koronarinės arterijos ir kanalo pjūviu, o vamzdžio pjūvis turėtų būti 1/3 didesnis už koronarinės arterijos pjūvį. Šios dvi sekcijos yra tarpusavyje sujungtos išilgine, skersine ar pasvirusiomis kryptimis, priklausomai nuo specifinės vainikinių kraujagyslių anatomijos. Dažniausiai naudojamas deimantinis (deimantinis) anastomosis. Anastomozės formavimasis prasideda disko distancijos skerspjūvio dalimi, įdėjus 7/0 adatą į adventitijos pusę. Pirmosios koronarinės arterijos intimos injekcijos vieta parenkama taip, kad būtų išvengta padidėjusio vamzdžio lenkimo ar sukimo. Nuosekliai uždedamas 4-6 kilpas nepertraukiamo antklodės, po kurios vamzdis su parašiutu nusileidžia į vainikinės arterijos pjūvį. Vėlesnis anastomozės įgyvendinimas yra identiškas anksčiau aprašytam, kai atliekama distalinė vainikinių anastomozė.

Nuoseklus anastomozės susidarymas

Iki šiol nebuvo plačiai naudojami techniniai prietaisai, skirti distalinėms anastomozėms nustatyti, remiantis stentavimo technologija, nes dėl jų naudojimo padidėjo šuntų disfunkcijos dažnis.

Koronarinė endarterektomija

Koronarinė endarterektomija yra gana retai naudojama procedūra ir šiuo metu naudojama tik iš plačiai paplitusios aterosklerozės turinčių arterijų, kurios suteikia kraujo tiekimą dideliam miokardo plote, pvz., PMLV arba PKA. Kuo didesnis koronarinės arterijos skersmuo, tuo didesnė tikimybė, kad procedūra bus sėkminga. Pagrindinis šio kraujo srauto atstatymo metodo trūkumas yra techniniai sunkumai ir padidėjusi vainikinių arterijų trombozės galimybė endarterektomijos ar intimalių atvartų uždarymo srityje.

Šiuo metu naudojami uždaryti ir atviri endarterektomijos metodai. Uždaroji technika dažniausiai naudojama dešinėje koronarinėje arterijoje ir susideda iš išilginės arteriotomijos, šiek tiek ilgesnės nei standartinė šuntavimo operacija. Plokštelė yra pakeliama su žnyplėmis ir atsargiais judesiais, kurie išsiskiria įrankiu, pvz., Mentele, iš arterijos adventitijos artimiausioje ir distalinėje kryptyje, kiek įmanoma ir ištraukiami iš arterijos liumenų. Į arteriotomijos pjūvį susiuvami šuntai.

Atviras endarterektomija paprastai atliekama iš LAD, nes ji leidžia išlaisvinti šonines šakas, maitinančias tarpkultūrinę pertvarą. Šiuo tikslu arterijos išilginis pjūvis atliekamas iki maksimalaus ilgio, kuris užtikrina, kad ateromatinės pakitusios intimos išsiskyrimas būtų kuo išsamesnis, o po to nuvalytas pleistras iš nugaros. Vėliau vidinė krūtinės arterija yra susiuvama į pleistrą „iki galo“.

Proksimalinė anastomozės perdengimo technika

Maža dalis chirurgų pasirenka proksimalinę anastomozę prieš atliekant distalinę anastomozę. Yra keletas šio metodo privalumų:

Yra daug šios technikos trūkumų: šoninis aortos suspaudimas padidėjusiu kraujospūdžiu padidina aortos sienelės sužeidimo riziką ir gali sukelti jo atskyrimą; iš anksto nustatytas šuntų ilgis gali būti nepakankamas, jei koronarinių arterijų peržiūros metu atrodo, kad anastomozė turi būti taikoma distaliai nuo pradžių pasirinktos vietos Galiausiai, nėra galimybės patikrinti anastomozės sandarumą ir nuovargį rankiniu būdu tiriant tirpalą.

Proksimalių anastomozių nustatymas gali būti atliekamas su sustabdyta širdimi su visiškai užveržta aorta. Šis metodas paprastai naudojamas, kai CABG atliekamas kartu su vožtuvo chirurgija, bet kartais su ryškia kylančio aortos sluoksniu, jis taip pat naudojamas su gryna miokardo revaskuliarizacija. Privalumai, lyginant su kitais metodais, yra gebėjimas atlikti proksimalinę anastomozę tuščioje aortoje, kuri neleidžia papildomai manipuliuoti kylančia aortos ir neurologinių komplikacijų rizika. Trūkumas yra ilgesnis laikas sustabdyti širdį ir deaeracijos poreikis.

Proximalinės anastomosios taip pat atliekamos naudojant šoninį aortos suspaudimą. Šis metodas yra dažniausias būdas sukurti kanalo anastomozes su aortu, nes jis leidžia atlikti distalines anastomozes ant sustabdytos širdies ir proksimalinių anastomozių - po širdies aktyvumo atstatymo iš dalies nuspaustoje aortoje, nedidinant miokardo išemijos laiko. Tuo pačiu metu aortos išpjaustymo rizika yra maža, nes šoninis spaustukas naudojamas trumpą laiką ir su visu IR. Nustatius proksimalinių anastomozių taikymo sritį, šioje vietoje pašalinamas periaortinis riebalinis audinys. 11 skalpelio ašmenys ir venų šunų štampavimo plyšys 4.8, o arterijų transplantatai - 4,0 angų priekinės sienelės angos. Artimiausia šunto dalis supjaustoma iki reikiamo ilgio, pjaunama arba supjaustoma išilgai 2-3 mm.

Prieš pradedant anastomozę, kanalo pjūvio kulnas yra išdėstytas aortos atžvilgiu taip, kad, pritaikius anastomozę, šuntas į dešinę arba kairę vainikinių arterijų yra laisvai išdėstytas aplink dešinįjį atriumą ar plaučių arteriją. Pradedant pirmuoju siuvimo etapu, proletinis gija 6 vkolom iš šuntų nuotykių, maždaug 2-3 mm nuo kulno, po to vcolom iš aortos intimos. Tada antklodė tęsiasi vamzdžio kulno kryptimi, kol bus įdėtos 4-6 kilpos, o po to aortos pjūvio vamzdžio kulnas nusileidžia parašiutu. Be to, antklodė nepertraukiamas siūlas tęsiasi vamzdžio pirštų kryptimi ir baigiasi priešingoje aortos pusėje. Antroji adata gali būti naudojama kitai anastomozės pusei užbaigti. Anastomozės vieta turi būti pažymėta chirurginiu klipu, kad prireikus būtų lengviau atlikti koronarinę angiografiją. Atlikus visas proksimalines anastomozes, kraujagyslių klipai pašalinami iš arterijų vamzdžių, kad būtų užpildyti krauju, o šoninis gnybtas pašalinamas iš aortos. Oro išleidimas atliekamas tik iš venų šunų, juos išpurškiant 7 adata.

Proksimalinės anastomozės formavimasis

Kompozitiniai vamzdžiai

Šiuo metu, siekiant išspręsti visiško arterinio revaskuliarizacijos problemas, nepakankamas ilgis kanalų, taip pat išvengti manipuliacijų kalcinuotoje kylančioje aortoje, naudojamos įvairios Y ir T skiepų konfigūracijos. Norėdami tai padaryti, kanalų donore dažniausiai yra kairioji vidinė krūtinės arterija, padaryta išilginė pjūvis (paprastai pjūvio vieta atitinka plaučių vožtuvo vietą) ir įsiuvama į jį naudojant distalinės vainikinės anastomozės metodą a. radialis, iš anksto anastomuotas su koronarine arterija iš kairiosios vainikinės arterijos sistemos. Trūkumas yra techninis sudėtingumas ir pasitikėjimo stoka, susijusi su vieninteliu dviejų ar daugiau periferinių vainikinių uždavinių srauto šaltiniu.

Visi arteriniai Y-skiepai paprastai yra planuojami iš anksto ir yra sukurti prieš pradedant IC. Kompozitinis Y manevravimas taip pat gali būti atliekamas vietoj eilinio manevravimo, tačiau, lyginant su nuosekliu manevravimu, šis metodas reikalauja papildomos anastomozės, tačiau gali palengvinti distalinių anastomozių susidarymą, kurios dėl anatominių savybių negali būti puikiai atliekamos be papildomo lenkimo ar sukimo.. Šis metodas taip pat gali palengvinti pilną arterinę miokardo revaskulizaciją tik vidinėse krūtinės arterijose. Šiandien naudojami ir kiti kompozitinių transplantatų tipai, pvz., Invertuotas T laidas, sudarytas iš vienos radialinės arterijos, anastomozė su visomis būtinomis vainikinėmis arterijomis ir vėlesnė anastomozė su kairiuoju vidiniu krūtinės arterija, kurios tipas yra „iki pusės“. Kaip ir eilės manevravimo atveju, sudėtinių skiepų kūrimo trūkumas yra pasitikėjimo nepakankamumu kraujo aprūpinimo didelėmis miokardo vietomis iš vieno vidaus krūtinės arterijos trūkumas. Šiuo atžvilgiu būtina atkreipti ypatingą dėmesį į anastomozių susiaurėjimo prevenciją, nepakankamą vamzdžių ilgį ar įtampą ir jų sukimą.

Sudėtinių vamzdžių suformavimas

Proksimalinės anastomosios

Šiuo metu šie besiūlius įrenginius sudaro įvairūs klinikinio vertinimo ir komercinio tinkamumo etapai. Šie prietaisai yra naudojami aortotominei angos atvėrimui ir priartimam autoezonų anastomozei su didėjančia aorta ir pašalinant poreikį naudoti šoninę aortos gnybtą. Pasak kai kurių pranešimų, jie netrukus galės prisijungti ir prie nemokamų arterijų.

Besiūlė proksimalinė jungtis

Baigus visas anastomozes, IC nutraukiamas, atliekama dekanuliacija ir skiriama apskaičiuota protamino dozė. Visos chirurginės anastomozės yra kruopščiai tikrinamos, kad būtų galima atlikti hemostazę, ir arteriniai kanalai visą jų ilgį. Atliekamas perikardo, mediastino ir atvirų pleuros ertmių drenavimas. Perikardas, daugelis chirurgų vengia susiuvimo, kad išvengtų šunų suspaudimo. Paprastai krūtinkauliai susiuvami su nerūdijančio plieno Z siūlais.

Rezultatai

Mirtingumas po operacijos

Pooperacinis mirtingumas po pirminio CABG svyruoja nuo 1% iki 5%. Dauguma mirčių yra susiję su ūminiu širdies nepakankamumu su miokardo infarktu arba be jo. Rizikos veiksniai skirstomi į dvi kategorijas. Pirmąją kategoriją sudaro priešoperaciniai veiksniai: amžius, kartu susijusios ligos, miokardo išemijos ir funkcijos laipsnis bei anatomija. Kita rizikos veiksnių kategorija yra veiklos metai, chirurgo kvalifikacija, infraraudonųjų spindulių ir miokardo išemija, visiškas revaskuliarizacija, vidinės krūtinės arterijos neveikimas HMW ir farmakologinio bei mechaninio širdies veiklos palaikymo poreikis.

Postoperacinės komplikacijos

2-5% pacientų pirminės KABG metu perioperacinės miokardo infarkto atsiradimas, padidėjęs kreatino kinazės ir (arba) troponino I frakcijos dalis ir naujų Q-bangų atsiradimas EKG. Miokardo infarkto priežastys yra nepakankama apsauga ir nepakankama miokardo revaskuliarizacija, techninės problemos, susijusios su anastomozių įgyvendinimu, embolija ir hemodinaminis nestabilumas.

Neurologinės komplikacijos gali pasireikšti įvairiuose klinikiniuose požymiuose. Jie apima platų aspektą - nuo subtilių neuropsichologinių pokyčių, kuriuos galima aptikti tik specifiniu tyrimu, iki rimto neurologinio deficito. Pastarasis yra tiesiogiai susijęs su paciento amžiumi ir išsivysto 0,5 proc. Jaunų ir 5 proc. Vyresnių nei 70 metų pacientų. Priešoperaciniai rizikos veiksniai: hipertenzija, ankstesni neurologiniai reiškiniai ir diabetas gerai koreliuoja su šios komplikacijos paplitimu po CABG.

Kitų organų ir sistemų komplikacijos priklauso nuo organo operacijos prieš operaciją. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, yra žymiai didesnė ūmios tubulinės nekrozės rizika, o tai dažnai reikalauja laikinos arba nuolatinės hemodializės.

Vertinant miokardo revaskuliarizacijos rezultatus, atsižvelgiama ir į kitus medicininius (ilgą laiką dirbtinę plaučių ventiliaciją, intensyviosios terapijos skyriuje praleistą laiką ir buvimo ligoninėje trukmę) bei ekonominius veiksnius.

Šuntavimo funkcijos trukmė

Unikalios vidinės krūtinės arterijos biologijos ir gero išėjimo išilgai kairiosios vainikinės arterijos priekinės tarpsluoksnės šakos derinys suteikia labai ilgaamžišką normalios šios šunos funkciją. Daugiau nei 90 proc. Pacientų turėjo 10 metų laidumo kompetenciją, ir buvo pranešta apie ilgalaikę normalią 15, 20, 25 ir 30 metų operaciją po operacijos. Vidinės krūtinės arterijos naudojimas kaip koronarinių arterijų manevravimo kanalas atskleidė savo kompetenciją 90% pacientų 5 metus ir 80% 10 metų.

Tinkama vidinė pieno arterija turi tuos pačius funkcijų rodiklius vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje. Naudojant vidinę krūtinės arteriją kaip nemokamą kanalą, 90 proc.

Radialinė arterija, kaip laisvasis kanalas iš aortos, paprastai veikia 85% pacientų 5 metus. Jei jis naudojamas kaip šuntas kairiosios vainikinės arterijos sistemoje, turinčioje didelę subkritinę stenozę arba kaip Y formos kompozicinis transplantatas iš kairiojo vidinio krūtinės arterijos, jo normalioji funkcija vėlesniame pooperaciniame laikotarpyje žymiai padidėja.

85-90% pacientų stebėtas geras virškinimo trakto arterijos veikimas 5 metų stebėjimo laikotarpiu, tačiau jo naudojimo patirtis yra ribota ir duomenų nėra.

Didesnė sapeninė venai turi gerokai mažesnį normalios funkcijos potencialą, priešingai nei arteriniai vamzdžiai. Anksti (per pirmuosius metus) jo disfunkcija atsiranda 20-25 proc. Vėliau venų kanalų disfunkcija dėl koronarinės aterosklerozės progresavimo. Per 5 ir 10 metų stebėjimo laikotarpį 60% ir 40% venų šunų veikia atitinkamai. Vėliau pooperaciniu laikotarpiu jų funkcijos gali būti pagerintos, skiriant antitrombocitinius preparatus (aspiriną, klopidogrelį) ir agresyvų anti-aterosklerozinį gydymą (statinus), taip pat naujų venų kanalų gydymo metodų kūrimą.

Ilgalaikiai rezultatai

Ilgalaikius rezultatus galima įvertinti, jei nėra šių komplikacijų: pasikartojantis krūtinės angina, miokardo infarktas, perkutaninė transluminalinė vainikinė agnioplastika (PTCA), pakartotinis gydymas ir mirtis. Kiekvienas iš šių įvykių, ypač mirtis, gali būti suskirstytas pagal ikiprofesines ir pooperacines sąlygas. 60 metų pacientų stenokardija neveikia 10 metų, vėlyvas krūtinės anginos grįžimas atsiranda dėl venų šunų užsikimšimo ar gimdos sklerozės progresavimo. Tuo pačiu metu anginos grįžimo rizikos veiksniai nepadidina mirties rizikos. Miokardo infarkto nebuvimas per 5 metus po CABG - 95%, tačiau pakartotinis miokardo infarktas neigiamai veikia išgyvenimą. Staigus mirties nebuvimas yra 97% per 10 metų po CABG. Mažesnė kairiojo skilvelio funkcija yra labiausiai tikėtina staigaus mirties priežastis. Sėkmingas CABG neturi įtakos skilvelių aritmijų buvimui, nes jos yra randų audinio susidarymo pasekmė.

Labiausiai matomas ilgalaikio išgyvenimo prognostinis žymuo yra prieš operaciją išstūmimo frakcija. Kiti vienodai svarbūs veiksniai yra revaskulizacijos užbaigtumas ir vidinės krūtinės arterijos naudojimas.

Gyvenimo kokybės gerinimas atsispindi didėjant fiziniam veikimui, ypač pacientams, sergantiems visapusiška miokardo revaskuliarizacija; sistolinė funkcija pagerina miokardo hipo-, aky- ir net dyskinetines sritis. Iki operacijos žemas EF (Koronarinės arterijos ligos gydymo palyginamieji rezultatai