Pakartotinis širdies indų manevravimas

Pakartotinis širdies indų manevravimas

AKSH - vainikinių arterijų šuntavimo operacija

Jau daugelį metų nesėkmingai kovoja su hipertenzija?

Instituto vadovas: „Jūs būsite nustebinti tuo, kaip lengva išgydyti hipertenziją kiekvieną dieną.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija (CABG) yra operacija, kurios esmė yra sukurti anastomozę (aplinkkelį), apeinant aterosklerozės paveiktos širdies vainikinių arterijų.

Dėl hipertenzijos gydymo mūsų skaitytojai sėkmingai naudojasi „ReCardio“. Matydami šio įrankio populiarumą, mes nusprendėme suteikti jums jūsų dėmesį.
Skaityti daugiau čia...

Pirmąją planuojamą CABS operaciją Jungtinėse Valstijose atliko Duke universitete 1962 m. Dr. Sabist.

Šiuo metu pasaulyje yra atlikta šimtai tūkstančių vainikinių arterijų šuntavimo operacijų, o daugelyje klinikų jie tapo įprastiniais. Prieš 10-15 metų, norint dirbti, buvo būtina eiti į Europą arba į Baltijos šalis, o tokios operacijos kaina buvo tiesiog pernelyg didelė. Niekas sako, kad CABG chirurgija yra pigi, tačiau šiandien dauguma pacientų gali rasti pinigų, ypač jei tai yra gyvybės ir mirties klausimas.

Kalbant apie CABG indikacijas, jie yra gana akivaizdūs ir nustatomi po tyrimo, įskaitant privalomą vainikinių angiografiją - procedūrą, leidžiančią nustatyti širdį maitinančių kraujagyslių būklę.

Yra daug skirtumų, kai būtina stentavimo metu pirmenybę teikti koronarinės arterijos šuntavimo operacijai, tačiau yra neabejotinų akimirkų, kai CABG nauda yra didesnė už stentavimo naudą:

  1. Aukštos funkcinės klasės angina - t. kuris neleidžia pacientui atlikti net namų ūkio krovinių (vaikščiojimas, tualetas, valgymas), jei kontraindikacijos yra stentavimui.
  2. Trijų ar daugiau širdies vainikinių arterijų pralaimėjimas (nustatomas koronarine angiografija).
  3. Širdies aneurizmos buvimas vainikinių arterijų aterosklerozės fone.

Šiuo metu CABG yra vienodai atliekama tiek darbinėje širdyje, tiek širdies ir kraujagyslių aplinkkelio sąlygomis. Dirbant širdies vainikinių arterijų šuntavimo operacijoje, operacinių komplikacijų rizika yra daug mažesnė, palyginti su neveikiančios širdies operacija, tačiau ji taip pat yra sudėtingesnė. Taip pat yra nuomonė, kad jei AKSH atliekama darbine širdimi, tuomet patiria atliktų problemų kokybę. Tai reiškia, kad ilgalaikiais rezultatais operacija su darbine širdimi gali sukelti blogesnius rezultatus nei operacija neveikiančioje širdyje.

Norėdami sukurti šuntus, naudojami paciento apatinių kojų venai, taip pat vidinė krūtinės arterija, o asmuo gali lengvai be šių indų.

Arterijų šunys yra daug patvaresni ir patikimesni, apie kuriuos negalima pasakyti apie venų šuntas. Taigi, maždaug 10% venų šunų yra uždaryti pirmąjį mėnesį po CABG, dar 10% - per pirmuosius metus ir apie 10% - per ateinančius 6 metus po apėjimo operacijos. Jei lygintume su arterijų šuntais, po 15 metų daugiau kaip 95% anastomozių ir toliau veikia, tačiau ne visada techniškai įmanoma naudoti šuntus tik iš arterijų.

Jei CABG operacija bus palanki, ir tai yra didžioji dauguma atvejų, pacientas susidurs su sunkiu reabilitacijos etapu. Vis dėlto visi per šį laikotarpį atsirandantys nepatogumai išnyksta po kelių mėnesių, o koronarinės arterijos šuntavimo operacijos nauda krūtinės anginos išnykimo forma tampa akivaizdi.

Praėjus 2-3 mėnesiams po AKSH, rekomenduojama atlikti VEM arba Treadmill testą. Šie testai padeda nustatyti nustatytų šunų ir širdies kraujotakos būklę.

CABG chirurgija nėra panacėja ir negarantuoja aterosklerozės sustabdymo ir naujų plokštelių augimo kitose arterijose. Net po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos visi koronarinės širdies ligos gydymo principai lieka nepakitę.

AKSH yra atliekamas tik vienu tikslu - išgelbėti pacientą nuo krūtinės anginos ir sumažinti jo hospitalizavimo dažnumą dėl proceso paūmėjimo. Visų kitų kriterijų, pvz., Pasikartojančio infarkto ir mirties rizika per 5 metus, rodikliai yra panašūs tiek su vainikinių arterijų šuntavimo chirurgija, tiek su stentavimo ar konservatyviu gydymu.

CABG atveju nėra amžiaus ribos, tik svarbu, kad susirgimai būtų sergantys, ribojantys pilvo operaciją. Be to, jei anksčiau buvo atlikta vainikinių arterijų šuntavimo operacija, komplikacijų rizika pasikartojančio CABG atveju yra daug didesnė ir tokie pacientai retai vartojami pakartotinai.

Stentavimas - chirurgija po miokardo infarkto

Lėtinė išeminė širdies liga sukelia daug komplikacijų žmonėms, linkusiems į šią ligą. Tarp jų išsiskiria miokardo infarktas. Norėdami išgelbėti pacientą, gydytojai atlieka širdies kraujagyslių stentavimą. Perskaitę toliau pateiktą informaciją, sužinosite, kokia yra širdies aplinkkelio operacija ir kaip atsigavimas vyksta po šios operacijos.

Stinging: ankstyvas matavimas ar būtinybė?

Kai tik nustatomi pirmieji komplikacijos požymiai, gydytojai turi suteikti pacientui skubią pagalbą per 5-6 valandas. Jei vėliau nustatomas miokardo infarktas, paciento neįmanoma išsaugoti 98% tikimybe. Stentavimas miokardo infarkte atkuria visą kraujo tekėjimą į vainikinių arterijų. Ši operacija padeda išvengti vidurinio širdies raumenų sluoksnio mirties ir sumažina nekrozinių pažeidimų skaičių.

Tai širdies apvažiavimas po širdies priepuolio, kuris taupo paciento gyvenimą. Kitas procedūros privalumas yra supaprastintas reabilitacijos procesas. Geriausiu atveju pacientas galės išvengti neįgaliųjų grupės paskyrimo ir sugrįžti į įprastą gyvenimo būdą. Prieš pradėdami apeiti kraujagysles po širdies priepuolio, pacientas nukreipiamas į koronarinę angiografiją. Rentgeno spindulių kontrasto tyrimas leidžia patvirtinti arba paneigti diagnozę. Jei gydytojai pastebi, kad širdis neveikia tinkamai arba pradėta nekrozė, pacientas bus nukreiptas į operaciją.

Operacijos ypatybės

Prieš operaciją pacientas išbandomas ir siunčiamas į EKG ir ultragarsu. Vertindami paciento būklę po miokardo infarkto ir prieš operaciją, gydytojai atkreipia dėmesį į šiuos veiksnius:

  • Nekrozinių pažeidimų dažnis. Jis skaičiuojamas nuo pirmųjų ligos simptomų dienos iki ligoninės. Taip pat atsižvelgiama į informaciją, gautą atlikus analizę.
  • Koronarinės lovos būklė. Gydytojai turi suprasti, ar manevravimo poveikis, sužinoti, kiek kraujagyslių yra paveikta. Koronarinė angiografija gali padėti.
  • Širdies ir miokardo kontraktilumas.

Jei pacientas patenka į intensyviosios terapijos skyrių su sunkiais širdies priepuolio simptomais, gydytojai skubiai operuoja. Prieš operaciją laboratorija turi atlikti keletą bandymų: įdėti kraujo grupę ir paciento Rh faktorių, patikrinkite, ar nėra reakcijų į vaistus, kurie bus naudojami procedūros metu.

Jei operacija planuojama, pacientas turi eiti į ligoninę savaitę. Mokymo metu medicinos personalas moko pacientui specialius kvėpavimo metodus, kurie palengvins būklę po procedūros. 12 valandų prieš operaciją atliekamas paskutinis tyrimas.

Kaip operacija vyksta?

Prieš operaciją gydytojai pasirenka laivą, per kurį koronarinis koronarinis stentas judės. Dažniausiai vartojama krūtinės arterija, nes jis rodo geresnį atsparumą aterosklerozei. Jei dėl kokių nors priežasčių jos negalima naudoti, pasirinkite vieną iš radialinių arterijų arba didelę šlaunies veną.

Manevravimas gali būti vienkartinis, dvigubas arba trigubas. Stentų skaičius vienai širdžiai priklauso nuo paveiktų arterijų skaičiaus. Vidutinė operacijos trukmė yra 5 valandos. Operacija gali būti atliekama ant širdies, prijungta prie širdies-plaučių aparato arba be jo. Šiuolaikinis stentavimo metodas yra mini invazinis metodas.

Reabilitacijos po miokardo infarkto ir stenirani požymiai

Po to, kai pacientui pasireiškė širdies priepuolis ir chirurgija, reabilitacijos procesas pasireiškia pirmiausia. Širdies kraujagyslių stentavimas vadinamas minimaliai invazinėmis operacijomis. Procedūros metu gydytojai neatveria krūtinės, bet tiesiog įdeda stentą per vieną iš laivų. Po miokardo infarkto ir stentavimo reabilitacija atliekama 80% pacientų be jokių komplikacijų.

Pratimai po operacijos

Nuolatinė fizinė įtampa ir stabilus aktyvumas dienos metu yra ne tik svarbi atkūrimo dalis po stentavimo, bet ir garantuoja, kad ateityje pacientas neturės problemų su širdies ir kraujagyslių sistema. Nebuvo sukurta universalių pratimų rinkinių, kurie būtų tinkami visiems pacientams, kurie išgyveno širdies priepuolį. Fizinio krūvio sudėtingumas ir dažnis pasirenkamas įvertinus paciento būklę kardiologu.

Dažniausia gydytojų praktika yra suteikti 4-5 trumpus treniruotes per dieną. Kurti fizinį aktyvumą, naudojant simuliatorius, dviratį, baseiną. Norėdami imituoti kalno kilimą, naudokite specialų stendą su rankenomis, išdėstytą kampu. Aktyvus gyvenimo būdas padeda deginti riebalus, sumažinti cholesterolio kiekį, pagerinti paciento nuotaiką ir sumažinti neigiamą poveikį po operacijos.

Mityba ir mityba reabilitacijos metu

Po operacijos atlikta miokardo infarkto, pacientas perkeliamas į medicininę mitybą. Padedant koreguojamas cholesterolio kiekis į organizmą. Šie produktai neįtraukti į meniu:

  • riebios mėsos;
  • kepti, rūkyti patiekalai;
  • kiaušiniai, grietinė;
  • cukraus

Produktai ir gėrimai, kurių sudėtyje yra kofeino, yra visiškai gauti iš dietos. Taip pat turėtumėte sumažinti druskos kiekį, nes jis padidina slėgį, kuris padidina širdies ir kraujagyslių sistemos apkrovą. Paciento mityba turėtų būti vidutinio dydžio liesos mėsos ir žuvies, daug šviežių daržovių ir augalinės kilmės riebalų.

Neįgalumas po širdies priepuolio

Stentavimo tikslas - pašalinti neigiamą koronarinės širdies ligos poveikį. Todėl po širdies priepuolio pacientams gyvenimas išlieka tas pats, išskyrus kai kurias rekomendacijas, kurios turi įtakos mitybai ir fiziniam aktyvumui. Negalia gali būti skiriama pacientui, jei be širdies priepuolio jis diagnozuojamas kitų širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimų.

Kad būtų suteiktas neįgalumas, pacientas turi gauti medicininio ir socialinio patikrinimo paskyrimą. Manoma, kad ši valstybė yra paskirta visiems piliečiams, kurie patyrė miokardo infarktą, tačiau iš tikrųjų tai nėra. Komisija vertina piliečio gebėjimą dirbti ir savitarną, ar jis gali vadovauti buvusiam gyvenimo būdui. Pavyzdžiui, neįgalumas gali būti priskirtas asmeniui, kurio darbas susijęs su fiziniu darbu (krautuvai, statybininkai), tačiau jis nebus priskirtas specialistams, dalyvaujantiems atliekant skaičiavimus ar projektavimą.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija (CABG)

Koronarinės arterijos šuntavimo transplantatas arba CABG yra chirurginės intervencijos, kuri naudoja paciento indą ir, dažniausiai, vidinę krūtinės arteriją ar sielos dalies dalį. Jis susiuvamas prie vainikinių arterijų, kurių lygis viršija arba mažesnis už susiaurėjimą.

  • Operacijos esmė
  • Daugiau apie ligą
  • Veikimo tipai
  • Ligoninė
  • Veikimo manevrai
  • Prevencinės priemonės

Tai daroma siekiant sukurti papildomą kraujo tekėjimo kelią už pažeistos ar užsikimšusios arterijos dalies.

Tokiu būdu padidėja į širdį tekančio kraujo kiekis, kuris prisideda prie išeminio sindromo ir insulto pašalinimo.

Operacijos esmė

Arterijų kraujagyslės po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos paprastai veikia ilgiau nei veninės.

Paciento apatinės kojos venos naudojamos kaip veninės šunos, be kurių asmuo gali lengvai atlikti. Šiai operacijai gali būti panaudota kaip ranka esanti radialinė arterija.

Jei, naudojant šią arteriją, planuojama atlikti koronarinės arterijos šuntavimo operaciją, atliekamas papildomas tyrimas, siekiant išvengti bet kokių komplikacijų, susijusių su jo pašalinimu.

Daugiau apie ligą

Dėl blogo gyvenimo būdo valdymo, fizinio aktyvumo stokos ir nesugebėjimo laikytis dietos, koronarinės arterijos laikui bėgant blokuoja riebalų cholesterolio formacijas, vadinamas aterosklerozinėmis plokštelėmis. Jų buvimas daro arteriją netolygią ir sumažina jo elastingumą.

Cholesterolio susidarymas trukdo kraujo tekėjimui į miokardą

Liga sergančiam asmeniui gali būti tiek vienišų, tiek daugkartinių augalų, turinčių skirtingą nuoseklumą ir vietą. Šie cholesterolio kiekiai turi skirtingą poveikį širdies funkcijai.

Pacientas, turintis vieną ar kelis kraujagyslių pažeidimus, paprastai jaučia skausmą už krūtinkaulio. Toks skausmo sindromas yra įspėjamasis signalas, nurodantis pacientui, kad kažkas organizme neveikia tinkamai. Gerklės skausmai gali būti perduodami į kaklą, koją ar ranką dažniausiai kairėje pusėje, jie taip pat gali pasireikšti fizinio krūvio metu, po valgymo, stresinėse situacijose ir kartais net ramioje būsenoje.

Jei ši sąlyga tęsiasi ilgą laiką, tai gali sukelti širdies raumenų ląstelių mitybą - išemiją. Tokia liga sukelia jų žalą, kuri sukelia miokardo infarktą, vadinamą „širdies priepuoliu“.

Dėl hipertenzijos gydymo mūsų skaitytojai sėkmingai naudojasi „ReCardio“. Matydami šio įrankio populiarumą, mes nusprendėme suteikti jums jūsų dėmesį.
Skaityti daugiau čia...

Veikimo tipai

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija skirstoma į šiuos tipus:

  • AKSH pagal kardiopulmoninį šuntą ir kardioplegiją;
  • AKSH be dirbtinės cirkuliacijos;
  • CABG ant širdies, kuri nesustabdo jos dirbtinio kraujo apytakos.
  • Koronarinės arterijos šuntavimo operacija atliekama dėl didelės funkcinės klasės krūtinės anginos, ty, kai pacientas negali atlikti net namų apyvokos, pavyzdžiui, vaikščioti ar valgyti.

Prie aortos prijungtas šuntavimo šuntas, kuris tiekiamas į normalią vainikinių arterijų sritį.

Kita absoliuti indikacija yra trijų vainikinių arterijų, kurias nustato koronarinė angiografija, pralaimėjimas. Atliekant AKSH, esant širdies aneurizmoms prieš aterosklerozę.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija atliekama naudojant natūralias arba dirbtines Y formos struktūras kaip autograftą. Tai padeda:

  • pasikartojimo sumažėjimas arba pilnas smūgių pašalinimas;
  • didžiausias miokardo infarkto rizikos sumažėjimas;
  • sumažinti staigaus mirties riziką;
  • gyvenimo trukmės padidėjimas, kaip rodo teigiamos apžvalgos.

Ligoninė

Atlikus tikslią diagnozę, atliekami papildomi tyrimai. Ligonizacija paprastai atliekama 5–7 dienas prieš operaciją. Ligoninėje, be tyrimo, pacientas yra pasirengęs artėjančiai operacijai.

Per šį laikotarpį pacientas susipažįsta su chirurgu ir jo padėjėjais, kurie stebės jo bendrąją būklę CABG operacijos metu ir po jos. Per šį laikotarpį labai svarbu įvaldyti gilaus kvėpavimo ir kosulio techniką, kaip bus reikalinga atlikus koronarinės arterijos šuntavimo operaciją.

Nesvarbu, kaip esate nusiminusi, jūs neturite prarasti širdies! Kryžminę ligoninės, kurioje bus surengtas AKSH, slenkstį, yra suprantamas nerimo ir baimės dėl savo gyvenimo jausmas, ir tai nėra išimtis visiems. Tuo pačiu metu ligoninės skyriuje yra visiškai įmanoma jaustis teigiamu individualių veiksnių poveikiu, galinčiu mažinti patiriamą stresą.

Žinoma, bendravimas su atsigavusiais pacientais taip pat prisideda prie teigiamo požiūrio. Naudingas emocinis fonas ir objektyvus, patikimas požiūris į situaciją padės suprasti šiuos dalykus.

Jei visi šie argumentai operacijos ir vaizdo įrašo naudai yra pakankamai įtikinami jums, tada be to, svarbu motyvacija ir teigiamas požiūris, taip pat teigiamas rezultatas. Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos tyrimo metodai apima:

  • kraujo ir šlapimo tyrimai;
  • EKG;
  • koronaroshuntografija;
  • Echokardiografija;
  • Rentgeno spinduliai
  • doplerio sonografija;
  • Ultragarsas.

Veikimo manevrai

Operacija atliekama pagal bendrąją anesteziją. Norėdamas patekti į širdį manevravimo metu, chirurgas būtinai atlieka krūtinės atidarymą su širdies sustojimu arba be jo. Pasirinkimas priklauso nuo paciento sveikatos būklės ir kitų specifinių sąlygų. Pirmą kartą tokia operacija buvo atlikta sustabdyta širdimi.

Kraujo cirkuliacija buvo palaikoma naudojant specialų aparatą, kuriame kraujas yra praturtintas deguonimi ir patenka į organizmą be įsiskverbimo į širdį. Norint atlikti tokią operaciją, krūtinkaulis išpjaustomas, o šonkauliai atidaromi beveik visiškai. Priklausomai nuo viršutinių anastomosų skaičiaus, operacija gali trukti nuo 3 iki 6 valandų. Ir pooperacinis laikotarpis, kuriam reikalingas visiškai suskaidytas kaulas, gali trukti kelis mėnesius.

Operaciją galima atlikti keliais šuntais.

Šiandien ji yra plačiai žinoma, ir gana dažnai mažiau trauminė AKSH yra naudojama per nedidelę prieigą prie darbo širdies. Tai įmanoma naudojant pažangius gydymo metodus ir modernią įrangą. Tokiu atveju pjūvis yra atliekamas tarpkultūrinėje erdvėje, naudojant specialų išplėtimą, kuris neleidžia paveikti kaulų, operacija trunka 1-2 valandas, o pooperacinis laikotarpis - ne daugiau kaip savaitė.

Po 2-3 mėnesių, atlikus CABG veikimą, atliekamas HEM ir Treadmill testas. Jų pagalba nustatoma viršutinių šunų būklė ir kraujotaka širdyje.

AKSH kaina yra procedūrų ir manipuliacijų kaina, kuri atliekama dviem etapais (diagnozė ir gydymas).

Prevencinės priemonės

Tokia operacija suteikia galimybę pagerinti kraujotaką svarbiausiose širdies vietose. Tačiau nereikėtų pamiršti, kad laikui bėgant plokštelės gali būti vėl formuojamos tiek manevravimo, tiek anksčiau sveikų vainikinių kraujagyslių, taip pat šuntų. Jei po operacijos žmogus ir toliau vadovauja netinkamam gyvenimo būdui, tuomet liga „primins save“.

Kartu su CABG chirurgija yra keletas priemonių, padedančių sulėtinti arba užkirsti kelią naujų plokštelių susidarymui ir augimui, siekiant sumažinti pasikartojimo ir pakartotinės chirurginės intervencijos tikimybę.

Operacijai nėra amžiaus ribos, tačiau svarbi komorbidija, kuri riboja pilvo chirurgijos galimybes. Absoliutinės operacijos kontraindikacijos yra sunkios kepenų ir plaučių ligos. Be to, jei CABG jau buvo atliktas anksčiau, pasikartojantis CABG gali būti atliekamas su daugybe komplikacijų, todėl daugeliui pacientų dažnai neatliekamas pakartotinis gydymas.

  1. Nustoti rūkyti;
  2. Vykdykite aktyvų gyvenimą su minimaliu stresu;
  3. Laikykitės svorio netekimo dietos;
  4. Reguliariai vartokite vaistus ir apsilankykite pas gydytoją.

CABG yra atliekamas siekiant panaikinti krūtinės anginos požymius ir sumažinti jo hospitalizavimo dažnumą dėl ligos paūmėjimo. Tačiau net nepaisant to, operacija negarantuoja aterosklerozinių plokštelių augimo arešto. Todėl net po operacijos būtina išeminės ligos gydymas.

- palikdami komentarą, jūs sutinkate su Vartotojo sutartimi

  • Aritmija
  • Aterosklerozė
  • Varikozės
  • Varicocele
  • Venos
  • Hemorojus
  • Hipertenzija
  • Hipotonija
  • Diagnostika
  • Distonija
  • Insultas
  • Širdies priepuolis
  • Išemija
  • Kraujas
  • Operacijos
  • Širdis
  • Laivai
  • Anginos pectoris
  • Tachikardija
  • Trombozė ir tromboflebitas
  • Širdies arbata
  • Hipertonija
  • Slėgio apyrankė
  • Normalife
  • Allapininas
  • Aspark
  • Detralex

Pasikartojanti vainikinių arterijų šuntavimo operacija

Santrauka ir disertacija apie vaistą (14.00.44) apie temą: kartotinės krūtinės anginos kartotinės širdies persirengimo indikacijos po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos

Disertacijos santrauka medicinoje tema „Miokardo pakartotinio revaskulizacijos indikacijos pasikartojančioje krūtinės anginos po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos“

RUSIJOS MEDICININIŲ MOKSLŲ AKADEMIJA VISOS KRIEVIJOS MOKSLINIS MOKYMO CENTRAS

Apie rankraščio teises UDC 616.127–009.72—036.651—089.86

Isaev Mahluga Fikret Kyzy

NURODYMAI, KURIUOS ATSIŽVELGIANT Į STENOCARDIJOS ATNAUJINIMĄ PAGAL AORTOKORONARINĮ SHUNTINGĄ t

(14.00.06 - kardiologija 14.00.44 - širdies ir kraujagyslių chirurgija)

Disertacijos santrauka dėl medicinos mokslų kandidato laipsnio

Darbas buvo atliktas Rusijos medicinos mokslų akademijos Visų Rusijos mokslinio centro širdies chirurgijos skyriuje.

Valstybinės premijos laureatas, medicinos mokslų daktaras, profesorius B. V. Šabalkinas

Medicinos mokslų daktaras, profesorius GI Kassirsky medicinos mokslų daktaras, profesorius V. T. Selivanenko

Chirurgijos institutas. A. V. Vishnevsky RAMS

Baigiamojo darbo gynimas vyks " 1992 m

valandą Specialiosios mokslinės tarybos (К.001.29) posėdyje Rusijos medicinos mokslų akademijos Visų Rusijos mokslo centre (119874, Maskva, Abrikosovsky 2 juosta).

Disertaciją galima rasti Visų Rusijos medicinos mokslų centro bibliotekoje.

Santrauka paskelbta " 1992 m

Specializuota mokslinė taryba, medicinos mokslų daktarė, profesorė

Šiuo metu išeminė širdies liga yra viena iš labiausiai paplitusių ligų. 1 Chirurginis miokardo revaskuliarizacijos metodas yra ypatinga vieta gydant. Nesant teigiamo vaisto terapijos poveikio, įrodyta, kad labai veiksmingas gydymo būdas yra vainikinių arterijų šuntavimo operacija (V.S. Rabotnikov ir kt., 1986, B.V. Shabalkin 1987, V.I. Burakovsky ir kt., 1989, L.Egloff ir kt. ).

Praėjo daugiau nei dešimtmečių nuo to laiko, kai mūsų šalyje buvo atlikta pirmoji vainikinių arterijų šuntavimo operacija, o kiekvienais metais padidėja operuojamų pacientų skaičius. Didėjant operuojamų pacientų skaičiui, pacientų ilgalaikis stebėjimo laikas didėja. ■ Kai kurie iš jų turi miokardo išemijos simptomų. Tai gali būti dėl sisteminio aterosklerozinio proceso progresavimo, šunų pokyčių, taip pat dėl ​​techninių klaidų atliekant operaciją. Kiekviena iš šių priežasčių skirtingu laiku po operacijos gali sukelti grįžimą. Stenokardija (V.L. Gould ir kt., 1984, A. D. Fishner ir kt., 1987).

Kiekvienais metais 25 l bendros širdies ligos sergančių pacientų skaičiaus atsinaujina krūtinės angina. Daugeliu atvejų, pasikartojant stenokardijai, konservatyvus gydymas yra neveiksmingas, o pakartotinė chirurginė intervencija tampa gydymo metodu tokiems pacientams.

Net toks metodas, kaip vainikinių arterijų angioplastika

Jis laikomas labai veiksmingu koronarinės širdies ligos sergančių pacientų gydymo metodu ir tam tikrais atvejais po operacijos yra koronarinės arterijos šuntavimo operacijos alternatyva, būtent, su krūtinės anginos pasikartojimu, nekonkuruoja su kartotine chirurgija.

Tačiau kartotinė miokardo revaskuliarizacija yra sudėtingesnė operacija. Operacijos sudėtingumas nustatomas nustatant skausmo pasikartojimo priežastis, parenkant kraujagyslių transplantatą, įvertinant suinteresuotų arterijų reikšmę ir jų ryšį su vainikinių arterijų nepakankamumu, nustatant intervencijos apimtį ir pagaliau nustatant pakartotinio gydymo indikacijas, atsižvelgiant į paciento gyvenimo „kokybės“ prognozę.

Ši problema mūsų šalyje yra pradiniame vystymosi etape, todėl reikia išsamaus tyrimo. Visų pirma, reikia nustatyti pacientų grupę, anginos pectoris atkrytį, atrinkti chirurginio gydymo kandidatus ir nustatyti jos įgyvendinimo galimybę.

Ši problema gali būti išspręsta analizuojant pacientų klinikinę ir hagiografinę būklę, nustatant sunkias pasikartojančias krūtinės anginas sukeliančias sąlygas ir veiksnius. Kadangi visame rusų medicinos mokslų centre mūsų šalyje auga pasikartojančios krūtinės anginos sergančių pacientų skaičius, prasidėjo tokių pacientų gydymo problemos raida.

Mūsų darbas skirtas nustatyti tokius pacientus ir nustatyti jų grupę pacientų, kurie šiame etape gali būti laikomi pakartotinio chirurginio gydymo kandidatais. •

Darbo tikslas buvo nustatyti indikacijas kartotinėms operacijoms pacientams, sergantiems pasikartojančia krūtinės angina.

vainikinių arterijų šuntavimo transplantatas, pagrįstas diferencijuotu jų būklės įvertinimu vėlyvu pooperaciniu laikotarpiu. Tyrimo tikslai:

1. Nustatyti pasikartojančios krūtinės ypatybes ir pacientų funkcinės būklės dinamiką, atsižvelgiant į pakartotinių operacijų indikacijas.

2. Nustatykite pakartotinio miokardo revaskuliarizacijos indikacijas pagal kliniką, koronarinės liaukos pažeidimo vertinimą, kairiojo skilvelio miokardo kontraktilumą.

3. Nustatykite miokardo revaskuliarizacijos tūrį, priklausomai nuo klinikos ir manevrinių arterijų koronarinės lovos būklės.

4. Ištirti pakartotinių operacijų rezultatus

Darbas grindžiamas pirmąja kartotine miokardo revaskuliarizacijos operacijų patirtimi ir negali apsimesti galutinio viso problemos sprendimo. Kaip ir pradinių operacijų įvedimas į kliniką, todėl šiuo klausimu, kuris yra pagrindinės koronarinės širdies ligos gydymo problemos dalis, gali būti kaupiama patirtis, paaiškinimai ir pokyčiai. Taip pat neįmanoma atmesti naujų požiūrių atsiradimo galimybės. Tačiau šiame etape analizuojame savo pradinę patirtį ir tikimės, kad šio klausimo iškėlimas pritrauks daugiau dėmesio problemai ir leis mums imtis atsakingesnio požiūrio į pacientų atranką pakartotinėms intervencijoms.

Pirmą kartą, remiantis klinikiniu angiografiniu pacientų, sergančių pasikartojančia krūtinės angina, būklės analize po aortos šuntavimo operacijos, buvo nustatytos pakartotinės miokardo revaskulizacijos operacijų indikacijos.

Veiksniai, turintys įtakos pasikartojančios krūtinės anginos sunkumui, jų prognozinė vertė.

Būtinas pakartotinio revaskulizacijos kiekis buvo nustatytas priklausomai nuo arterijų reikšmės, koronarinių kraujagyslių distalinio kanalo būklės ir kairiojo skilvelio miokardo.

Įvertinama tiesioginių pakartotinių operacijų rezultatai.

Gautas tyrimo rezultatas leidžia mums atskirti pacientų grupę su pasikartojančia krūtinės angina po vainikinių arterijų šuntavimo operacijos. kuris rodo pakartotinį miokardo revaskuliarizaciją

- Nustatyta, kad gebėjimas atlikti pakartotinį operavimą pirmiausia priklauso nuo priekinės tarpinės skilties arterijos distalinio kanalo būklės, kuri yra atsakinga už kraujo tiekimą į didžiausią kairiojo skilvelio miokardo regioną.

Parengti tinkamo pakartotinio revaskulizavimo kiekio nustatymo principai.

Praktika.

.Pagrindinės disertacijos nuostatos ir išvados pristatomos kasdieninėje ESCC RAME širdies chirurgijos katedros praktikoje “.

Baigiamajame darbe buvo pristatyta ir aptarta: bendroje širdies chirurgijos, gaivinimo ir intensyviosios terapijos skyrių mokslinėje konferencijoje, dirbtinės širdies ir kraujotakos paramos skyriuje, IR laboratorijose, intraoperacinėje diagnostikoje, spartioje RAMS 5 / 11-1992 ESC diagnostikoje.

Darbo apimtis ir struktūra.

Darbe aprašyta. spausdinimo mašinų puslapiuose

tekstas apima lenteles. brėžiniai. Literatūroje yra 188 šaltinių, iš jų 25 - rusų, 163 - užsienio.

Darbą sudaro įvadas, keturi skyriai, išvados, praktinės rekomendacijos ir literatūros sąrašas.

Tyrimo klinikinė medžiaga buvo sudaryta iš 201 paciento, sergančio pasikartojančia krūtinės angina, po aortos šuntavimo operacijos, kuri sudarė 20% visų pacientų, kurie operavo VNTSH RAMS chirurgijos skyriuje (operacijos vadovas - profesorius B. A. Konstantinovas) nuo 1980 m. -1991gg. Tarp pacientų vyravo vyrai (196). Vidutinis pacientų amžius buvo 53,5 ± 0,5 g (46-55 l).

Iki pirmosios operacijos 198 (99%) pacientų, kuriems nustatyta Niujorko širdies asociacijos klasifikacija, turėjo būklę pagal III-IY krūtinės anginos funkcinės klasės sunkumą.

ir tik 3 (1%) II. Širdies nepakankamumo simptomai buvo pastebėti 13 (10%) pacientų, - II-B pacientų. Kartu susirgusios ligos pasireiškė 54 (32%): 49 ■ serga hipertenzija, 5 cukriniu diabetu. 32 (19%), miokardo cicatricial pokyčiai buvo nustatyti elektrokardiograma, 19 antero-pertvaros regione, 10 posteriori bazinėje ir 3 - šoninėje sienoje. Keturių (4%) pacientų buvo nustatyta kairiojo skilvelio hipertrofija.

Koronarinės angiografijos metu buvo įvertintas koronarinių arterijų pažeidimo mastas, jų distalinio kanalo būklė, išmatuota skilvelio kontrakcija, segmentinė kontraktyvumas ir integrali kairiojo skilvelio funkcija. 72 (56%) pacientų buvo nustatyti trijų kraujagyslių pažeidimai, 36 (28%) dviejų pažeidimų, o E (8%) - vieno koronarinės arterijos pažeidimai. Kairių vainikinių arterijų stenozė buvo diagnozuota 10 (8%) pacientų.

Segmentiniai kontraktilumo sutrikimai buvo pastebėti 56 (ABl) pacientams: hipokinezijos forma. 43, akinesija 13 pacientų. Tik 3% pacientų sumažėjo kairiojo skilvelio išmetimo frakcija, mažesnė kaip 0,4.

Pacientams buvo atliktas vainikinių arterijų šuntavimas per 1–7 vainikinių arterijų. 5 pacientams jis buvo derinamas su mammarokoronarine anastomoze, 9 atvejais bypass operacija buvo papildyta andarterektomija iš dešinės vainikinės arterijos. Be koronarinės arterijos šuntavimo, vienas pacientas buvo persodintas į kairiąją bendrą miego arteriją dėl jos aterosklerozinio pažeidimo.

Atlikta 92 (72%) pilnos miokardo revaskuliarizacijos, 37 (29%) nepavyko atkurti tinkamo kraujo tekėjimo dėl difuzinio kraujagyslių pažeidimo.

. Pradinis tyrimas atliktas klausimynu

visi pacientai vidutiniškai po 64,1 +/- 0,3 mėn. po operacijos (1 mėn. - 10 metų) iki tikslinės datos 10-1990. Statistinis medžiagos apdorojimas buvo atliktas AMC VNTSH RASH-st. Inžinierius T. Kislukhina, naudojamas skaičiavimuose. Tikslus Fišerio metodas, Wilcoxon testas, faktoriaus analizės metodas, naudojant sukabinimo koeficientus.

MOKSLINIŲ TYRIMŲ REZULTATAI IR JŲ APŽVALGA Išsiaiškinti pasikartojančios krūtinės anginos po aortos ir aplinkkelio operacijos priežastis ir analizuoti pacientų klinikinę būklę, jos atsiradimo dažnumą skirtingais laikotarpiais - iki 3 mėnesių, nuo 4 iki vienerių metų ir daugiau nei metus po operacijos tyrimo. Atitinkamai buvo nustatyta pacientų funkcinės būklės dinamika.

Per 3 mėnesius po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos recidyvas buvo pastebėtas 76 (38%) iš 201 paciento, 19% jų turėjo kliniškai sunkią anginos-III-IV funkcinę klasę. Nuo 4 mėnesių iki 1 metų krūtinės anginos grįžimas buvo pastebėtas dar 56 (28%) pacientų. Ir pacientų, sergančių sunkia krūtinės angina M1-IV funkcine klase, dalis padidėjo nuo 19 iki 33%. Vėlesniais laikotarpiais - praėjus daugiau nei 1 metams po operacijos, 60 (34%) ligonių buvo pastebėtas krūtinės anginos paplitimas. Sunkus III-IV funkcinės klasės krūtinės angina šiuo laikotarpiu jau pastebėta 58% visų tiriamų pacientų.

Taigi, iš gautų duomenų aišku, kad padidėjus periodui po pirminės vainikinių arterijų šuntavimo operacijos, pacientų, sergančių sunkia pasikartojančia krūtinės angina, dalis palaipsniui pasikartoja. 129 pacientai po operacijos buvo tiriami stacionare

sąlygas. Jie atliko: elektrokardiografiją, testus nepalankiausiomis sąlygomis, pakartotinį koronarokratizmą.

Nustatyta, kad pagrindinė pasikartojančios krūtinės anginos priežastis aukščiau minėtuose pooperaciniuose perioduose buvo vainikinių arterijų šuntų persodinimo obstrukcija. Per pirmuosius tris mėnesius po operacijos jo dalis tarp visų krūtinės anginos grįžimo priežasčių buvo 80 X. Nepakankama miokardo revaskuliarizacija, nes anginos pasikartojimo priežastis buvo susijusi su šunų obstrukcija ir buvo stebėta atitinkamai 20%, ZZH, 341 nurodyto pooperacinio laikotarpio atvejų.

Per pirmuosius tris mėnesius po operacijos aterosklerozės progresavimas koronarinėse arterijose nebuvo, tolimesniu laikotarpiu, praėjus vieneriems ar daugiau metų po pirminės aplinkkelio operacijos, 71 ir 21% atvejų sukėlė krūtinės anginos grįžimą. Be to, ši priežastis taip pat buvo • sujungta su šunų kliūtimis.

Remiantis vidaus ir užsienio literatūra ankstyvosiomis pooperacinio laikotarpio dienomis, koronarinių arterijų aplinkkelių uždarymą paprastai sukelia trombozė, taip pat pluoštinis intimalinis hiperplazija (BV Shabalkin ir kt., 1984, KS. Rabotnikov ir kt., 1985, N.T. Kouchoukos et. al 1978, VO Biork ir kt., 1981, B. V Lytle ir kt., 1985). Nuotoliniu požiūriu šunų uždarymo priežastis yra jų ateroskleroziniai pokyčiai (1. Spray ir kt., 1977, C. M Grondin 1986).

Norint prognozuoti ir nustatyti veiksnius, skatinančius sunkią pooperacinę krūtinės anginą, tyrime dalyvavusius 129 pacientus suskirstėme į 2 grupes. Pirmąją grupę sudarė 64 pacientai, turintys vidutinio sunkumo krūtinės anginą, jų būklė atitiko P funkciją

klasės. Antrojoje grupėje dalyvavo 65 pacientai, sergantys sunkia pooperacine krūtinės angina klinika, jų būklė atitiko III-IV funkcinę klasę. Kiekvienoje iš šių grupių ištyrėme daugelio prieš, intra ir pooperacinių parametrų atsiradimo dažnumą.

Remiantis analize, atlikta kaip galimas sunkios pooperacinės krūtinės anginos rizikos veiksnys, nustatėme: paplitusi vainikinių arterijų liga, kuri yra daugelio vainikinių arterijų šuntavimo operacijos (3 ir> šunų), prastos stenozinių vainikinių arterijų distalinio kanalo indikacijos ir kairiojo skilvelio segmentinio kontraktiškumo pažeidimas dėl poinfarkto cikatricinio miokardo pokyčių lentelė. 1.

Veiksniai, skatinantys pooperacinės anginos III-IY funkcinės klasės vystymąsi.

Rizikos veiksniai „II FC III FC R

arterijos pažeidimai 22% 37% 0,6 - - / 28 iš 34 /. Staigus kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos sumažėjimas žymiai padidina operacijos riziką. B yra tas pats. laiko mažos išmetimo frakcijos vertė neturėtų būti laikoma absoliučia operacijos kontraindikacija. Jis turi būti vertinamas kartu su paciento klinikine būkle.

Paprastai sunkios širdies nepakankamumo klinikos buvimas atsiranda dėl didelių kairiojo skilvelio pokytinio infarkto pokyčių. Tais atvejais, kai jis buvo pagrindinis ligos simptomas, revaskuliarizacija buvo laikoma kontraindikuotina. Šie kontraindikacijų neturintys pacientai turėtų būti laikomi širdies transplantacijos kandidatais ir įtraukti į laukiančiųjų sąrašą.

Mūsų stebėjimuose tokių pacientų nebuvo. Visais 34 atvejais sunkios krūtinės anginos klinika buvo vienintelis arba pagrindinis ligos požymis.

Širdies nepakankamumo klinika įvyko tik 5 pacientams, 3 atvejais - I etapui (pagal Vasilenko-Strazhesko), dviem atvejais - P tipo straipsniui, ir mes jų nelaikėme kontraindikacija chirurgijai. kaip daugiausia dėl vainikinių arterijų nepakankamumo.

34 pacientams 4 buvo perioperacinis miokardo infarktas. 3 miokardo infarktas vėlyvu pooperaciniu laikotarpiu. Tai jokiu būdu nesumažino kairiojo skilvelio ir išstūmimo frakcijos kontraktilumo.

Brie sunkus pasikartojantis krūtinės angina pacientams, sergantiems Nycc phg> k-

Ar išnagrinėjome galimybę apeiti? paveiktos vainikinių arterijų.

Stiprus krūtinės anginos klinika. kaip taisyklė; rodo, kad pacientai, turintys didelius rubino pokyčius, yra nepažeisti miokardo. Gebėjimas atlikti šių operacijų operacijas priklauso nuo paveiktų koronarinių kraujagyslių distalinio kanalo būklės. Tarp stebimų pacientų sumažėjo frakpi? Emisija pastebėta 6 pacientams (EF)

pakartotinio revaskulizacijos rezultatų vertinimas

Pagrindinis dėmesys buvo skiriamas pasikartojančios krūtinės anginos klinikinio vaizdo ir pacientų būklės dinamikai.

Vidutinė pooperacinio stebėjimo trukmė buvo 1,8 +/- 0,3 metų (2 mėnesiai - 4 metai). Nė vienas iš pacientų ilgą laiką po pakartotinio gydymo nepatyrė miokardo infarkto.

I pacientams buvo gauti geri pakartotinių operacijų rezultatai (61%) - visiškai išnyko krūtinės anginos priepuoliai, padidėjo darbo pajėgumas ir nereikėjo vartoti antianginių vaistų (I ■ funkcinė klasė) (1 pav.)

1 pav. Pakartotinių operacijų rezultatai (FC funkcinė klasė)

Patenkinami 3 (17%) pacientų rezultatai. išpuoliai įvyko tik su didelėmis fizinėmis apkrovomis, o nitratų suvartojimo poreikis gerokai sumažėjo (11 funkcinė klasė).

„Neefektyvus pakartotinis operavimas pasirodė esantis dviejuose pacientuose. Vieną kartą po operacijos paciento būklė pablogėjo vienu atveju. Patologiniai simptomai praktiškai nesumažėjo. širdyje ir už krūtinkaulio yra skausmai. Nėra širdies nepakankamumo požymių.

Kitu atveju anginos priepuoliai atsinaujino po 3 mėnesių.

Taigi, mūsų pirmoji maža patirtis leidžia mums būti optimistiniais dėl pakartotinio miokardo revaskuliarizacijos veiksmingumo pacientams, sergantiems pasikartojančia krūtinės angina po aortos ir otikos manevravimo. Nėra jokių abejonių, kad teisingas pakartotinės chirurginės intervencijos indikacijų įvertinimas yra svarbus veiksmingai gydant pakartotinai veikiančius pacientus.

1. Per pirmuosius tris mėnesius po operacijos stebimas krūtinės anginos atkrytis po koronarinės arterijos šuntavimo 38%, nuo 4 mėnesių iki vienerių metų 28% ir daugiau nei metus 33% operuojamų pacientų. 2. Pradžioje po operacijos stenokardijos atsinaujinimą sukelia šunų užsikimšimas 80% atvejų. Su religija

Pooperacinio periodo laikas tampa vis svarbesnis vystant krūtinės anginos atsinaujinimą, o aterosklerozės progresavimas tiek koronarinėse arterinėse, tiek veninėse šuntuose aptinkamas 21 1 atveju.

3. Stipri pasikartojančios krūtinės anginos klinika III-IV funkcinė klasė paprastai būna, kai šunai yra uždaryti prie priekinės tarpsisteminės arterijos. ir tuo pačiu metu du kiti pagrindiniai laivai (dešinės koronarinės ir vokų arterijos).

Sunkios pooperacinės krūtinės anginos vystymąsi skatina: pradiniai daugelio, plačiai paplitusių vainikinių arterijų pažeidimai, susiję su jų distaliniu kanalu ir silpnėjančiu kairiojo skilvelio miokardo segmentiniu kontraktiškumu, atsiradusiais po infarkto.

4. Pakartotinė miokardo revaskuliarizacija yra nurodoma, kai paveikiama priekinė tarpinė meno arterija ir šuntas uždaromas, kai distalinis kanalas yra nepažeistas. Su dešinės koronarijos ir arterijų apvalkalo pralaimėjimu operacija nurodoma tais atvejais, kai yra galimybė atkurti kraujo tekėjimą abiejų arterijų baseinuose. _

Pakartotinės miokardo revaskuliarizacijos pasirinkimas ir tūris priklauso nuo skausmo klinikos sunkumo, vainikinių arterijų ligos pobūdžio ir apimties, tinkamų šunų būklės, taip pat į kairiojo skilvelio segmentacijos kontraktilumo būklę.

b.- Pakartotinių operacijų rezultatai, atsekti nuo 3 mėnesių iki 4 metų, rodo, kad pacientų būklė pagerėjo 78 iš 1 atvejo, kai visiškai išnyko arba labai sumažėjo skausmas. Nurodytu laiku nenustatėme miokardo infarkto ar mirtinų rezultatų turinčių pacientų.

P R A C T U U K I K E E K I M D A C II

1. Visi pacientai, sergantys sunkia krūtinės angina-pooperacine klinika, yra potencialūs kandidatai pakartotiniam miokardo revaskuliarizacijai, siekiant nustatyti jos įgyvendinimo galimybę, būtina atlikti pakartotinį hagiografinį tyrimą su kontrastingais šuntais.

2. Pacientai, sergantys pasikartojančia krūtinės angina, atitinkantys II funkcinę klasę, turėtų būti prižiūrimi kardiologo ir turėtų būti siunčiami pakartotinai koronarinei angiografijai, jei būklė pablogėja.

3. miokardo kontraktinės funkcijos žlugimas neturėtų būti laikomas absoliučiu pakartotinio gydymo kontraindikacija tais atvejais, kai jie nesukelia sunkaus širdies nepakankamumo. ir krūtinės angina yra pagrindinis ligos simptomas.

4. Laikina sąlyga, leidžianti atlikti bendravimą, yra būtinybė ir galimybė atkurti kraujotaką priekinėje, metaelobaro arterijoje, tiek izoliuotoje, tiek kartu su kitais pažeidimais.

5. Pacientai, kuriems yra difuziniai vainikinių arterijų pakitimai ir zkekom sumažėjusi išstūmimo frakcija, kuri nesukelia stazinio širdies nepakankamumo vystymosi, turėtų būti įtraukiami, jei širdies transplantacijos kandidatų sąraše nėra kontraindikacijų.

Disertacijos tema skelbiami darbai

1. Pakartotinės operacijos pasikartojančiai krūtinės anginai po aortokoroninio aplinkkelio. - Torakalinė ir 1 širdies ir kraujagyslių chirurgija, 1991 m., N11, p.16-17 (bendraautore B. K Shabalkin, I. V. Zhbanov).

2. Ilgalaikiai vainikinių arterijų šuntavimo pasekmės pacientams po perioperacinio miokardo infarkto. -Azerbaidžano medicinos žurnalas, 1991, N2, p. 47-50. (Bendraautoriuose B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. pasikartojanti krūtinės angina po vainikinės arterijos šuntavimo operacijos; priežastys ir nuorodos dėl pakartotinio naudojimo. -Visų sąjungos medžiagos, jaunųjų mokslininkų ir specialistų mokyklos seminaras. Maskva, 1990, p. 20-22 (Bendruomenės autoriai. KV. Zhbanov).

4. Perioperacinės miokardo infarkto poveikis ilgalaikiam vainikinių arterijų ligai. - Surgery, 1991, N6, p. 95-97 (kartu autorius B.V. Šabalkinas, I.V. Žbanovas). __

5. Pacientams, sergantiems pasikartojančia krūtinės angina, pakartotinės miokardo revaskuliarizacijos chirurginė taktika. po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos

(Bendruomenėse. B.V. Šabalkinas, I.V. Žbanovas)

6. Periopepacijos miokardo infarkto poveikis ilgalaikiams rezultatams po vainikinių arterijų šuntavimo. - Šeštadienį Visų Sąjungos jaunųjų mokslininkų ir specialistų mokslinės konferencijos medžiagos. Baku, 1991, p.39-41 (bendraautoriuose. I.V.Zhbanov)

© авторов Autorių komanda, 2009

Gauta 02.11.2009

R.O. BOGDANOV, A.A. Vasiljevas

V.L. Grigorjevas, V.V. Prokudinas

ENDOVASKULARAS AKUTŲ APDOROJIMAS

Pasikartojantis miokardo infarktas pacientui po 17 metų

PO AUTOVENOUS AORTOCORONARY SHUNTING

Respublikinė klinikinė ligoninė, Čeboksarai

Aptariamas klinikinis atvejis, rodantis endovaskulinės chirurgijos galimybes gydyti ūminį miokardo infarktą pirmosiomis ligos pradžios valandomis. Buvo įrodyta, kad balionų angioplastika su vainikinių arterijų stentavimu, kuris yra pagrindinis ūminio miokardo infarkto gydymas, taip pat gali būti vartojamas pacientams po vainikinių arterijų šuntavimo. Endovaskulinės intervencijos galimybė ūminiame miokardo infarkto periode buvo įrodyta ne tik vainikinės arterijos infarkto, bet ir autoveniškų vainikinių arterijų šuntavimo skiepų.

Čia yra klinikinis atvejis, parodantis endovaskulinės chirurgijos ir miokardo infarkto gydymą per pirmąsias valandas. Įrodyta, kad jį galima pritaikyti pacientui po aortokorinio manevravimo. Miokardo infarkto galimybė pasireiškia ne tik infarktu, bet ir aorto koronariniais šuntais.

Pacientai, sergantys pasikartojančia krūtinės angina ir ūminiu miokardo infarktu po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos, buvo ir išlieka sunkiausia pacientų kategorija gydymo taktikos požiūriu. Ribotas šunų gyvybingumo šaltinis, ypač autoveninis, ir aterosklerozės progresavimas gimtojoje koronarinėje lovoje lemia miokardo išemijos pasikartojimą ir anginos klinikų atnaujinimą įvairiais laikotarpiais po operacijos, o tai kelia naują kardiologinę užduotį pasirinkti optimalias taktikas šiems pacientams gydyti [3, 6]. Tyrimų duomenimis, krūtinės anginos grįžimo priežastis buvo: 25–30 proc. - funkcijų nepakankamumas (stenozė, okliuzija), 25–30 proc. - aterosklerozės progresavimas vainikinių arterijų, 35–45 proc. - šių priežasčių derinys [1, 5]. Kartotinė vainikinių arterijų operacija, kurią patvirtina daugybė tyrimų, atliktų devintajame dešimtmetyje, lydi didesnį perioperacinį mirtingumą, lyginant su pirminėmis chirurginėmis intervencijomis [2, 4]. Savo ruožtu dabartinis endovaskulinių metodų išsivystymo lygis tokiuose pacientuose, turinčiuose didelį efektyvumą, atlieka intervencijas gimtojoje koronarinėje lovoje ir vainikiniuose šuntuose, įskaitant ūminį miokardo infarkto laikotarpį. Šio metodo veiksmingumą galima pamatyti klinikiniu pavyzdžiu.

E. pacientas, gimęs 1941 m (68 metai), buvo hospitalizuota pagal greitosios medicinos pagalbos liniją respublikonų klinikinės ligoninės regioniniame kraujagyslių centre, Čekijos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijoje ir SR, diagnozavus išeminę širdies ligą (ūminis miokardo infarktas (AMI)) po 50 minučių nuo krūtinės poilsio pradžios skausmai.

Priėmimo metu: bendra būklė vidutinio sunkumo, krūtinės skausmas išlieka, hemodinamika yra stabili. EKG: sinuso ritmas, širdies susitraukimų dažnis - 73 per minutę, ST segmento pakilimas, perėjimas prie neigiamų T dantų II, III, aVF, S1 - S4 laiduose su abipusiais pokyčiais 1, aVL ir krūtinės laipteliuose, kairiojo Jo (BPVLNPG) angos priekinės dalies blokada ). Iš anamnezės: išeminė širdies liga debiutavo su ūminio miokardo infarkto angina forma, o kairiojo skilvelio priekinės sienelės Q banga 1990 m. 1992 m. Atlikta vainikinių arterijų šuntavimo operacijos (CABG) operacija: kairiosios vainikinės arterijos priekinės tarpslankstinės šakos vidurinės dalies (PMLV LCA), distalinės dešinės vainikinės arterijos (PKA) ir anoralinės vainikinės arterijos (PKA) distalinio koronarinio arteriouso aplinkkelio tolimoji dalis. 1).

1 pav. Scheminis koronarinių arterijų vaizdavimas ir autoventinių aortokoroninių šunų vieta anastomozėse pacientui E. 1 - kairiosios vainikinės arterijos kamienas; 2 - dešinė vainikinė arterija; 3 - automatinis šuntas į pradinę ligoninės vidurinę dalį; 4 - nuoseklusis automatinis šuntas į PKA ir distalinės OA vidurinę dalį, 5 - autoventinės vainikinės arterijos šuntavimo anastomozė su LADF LCA vidurine dalimi; 6 - nuoseklios aordo-koronarinės šuntos anastomozė su distaliniu PKA; 7 - nuoseklios autovidinės vainikinės arterijos apėjimo anastomozė su distaliniu OA

Pooperaciniu laikotarpiu krūtinės skausmas pacientui netrukdė, kardiologas nebuvo stebimas. Pasunkėjimas įvyko maždaug prieš 10 dienų, kai buvo pastebėti keli skausmingi išpuoliai, kuriuos pacientas vartojo su sublingviniu nitroglicerinu ir nitrozorbidu. Preliminari diagnozė: ūminis pakartotinis kairiosios skilvelio sienos, turinčios kairiojo skilvelio sienelę, infarktas, pereinant prie užpakalinių bazinių dalelių. Postinfarktinė kardiosklerozė (AMI su kairiosios skilvelio priekinės sienelės Q banga nuo 1990 m.). Autovenous CABG - 2 iš 1992 CHF 11 A, FC 111. Kartu susijusios ligos: hipertenzija, III etapas. Ūminės cerebrovaskulinės avarijos pasekmės (išeminio tipo smegenų kraujagyslių sutrikimas 1992 ir 2003 m.).

Atsižvelgiant į stabilų ST segmento padidėjimą EKG, pacientui parodomas trumpesnis nei 6 valandų laikotarpis nuo krūtinės skausmo pradžios, skubios koronarinės angiografijos (CAG) su balionų angioplastija (BAP) ir vainikinių arterijų stentavimas. Pasirengimas procedūrai atliekamas pagal standartinę procedūrą: 1) raštiškas paciento sutikimas; 2) abiejų pusių šlaunikaulio plovimas; 3) Plavix 600 mg (pakrovimo dozė); 4) 0,325 mg aspirino.

Per 1 valandą po to, kai pacientas buvo priimtas į regioninį kraujagyslių centrą, buvo atlikta avarinė koronarinė angiografija ir šuntografija. Ant angiogramų (2–10 pav.): Difuzinis koronarinės liaukos aterosklerozinis pažeidimas.

Viršutinėje vidurinės dalies stenozėje 50%, vidurinėje sekcijoje 85% stenozėje, vidurinės dalies PZHV LKA autoventinė aorto-vainikinių šuntų dalis yra iš dalies užpildyta viršutinėje vidurinėje dalyje. įstrižinės šakos (DV), kurios yra priartintos iki 60% proksimalinėse dalyse (2, 3 pav.). OA per nelygius kontūrus, viršutinės vidurinės dalies stenozėje 75%, vidurinės dalies stenozėje iki 50%, distalinės sekcijos kritinėje stenozėje; artimiausioje širdies širdies (ITC) kraštas yra priartėjęs iki 70% (2, 3 pav.).

Fig. 2. Atrankinė kairiojo vainikinių arterijų angiografija

(rodyklė rodo, kad vidurinės dalies skyriuje yra autoveninė vainikinių arterijų šuntavimo transplantacija

užpildytas fragmentišku atgaliniu būdu iš LADF LCA)

Fig. 3. Atrankinė kairiojo vainikinių arterijų angiografija šoninėje projekcijoje

(rodyklė rodo, kad vidurinės dalies skyriuje yra autoveninė vainikinių arterijų šuntavimo transplantacija

užpildytas fragmentišku atgaliniu būdu iš LADF LCA)

Patenkinamai įvykdytas autordinis aortokoroninis šuntas į vidurinę latų lenktyninių lėktuvų LCA dalį su netaisyklingais kontūrais, užpildyti viduriniai ir distaliniai LVLVLKA skyriai, taip pat užpakalinė proksimalinė LVLVLKA dalis, įstrižinės šakos ir LCA kamienas (4, 5 pav.).

Fig. 4. Pasirinktinė koronarinės arterijos šuntų atranka į LML LVL vidurinę dalį šoninėje projekcijoje (palei šuntą, LML LVL proksimalinį pasiskirstymą, retragiškai užpildytas, įstrižainės šakas). Rodyklė rodo kontrasto stadiją užblokuotame PKA

Fig. 5. Atrankos koronarinės arterijos šunto selekcija į vidinę latakų lėktuvų lėktuvo (LCV) dalį (LATVA LCA proksimalinė dalis, LMA kamienas, įstrižainės atšakos užpildomos šuntu). Rodyklė rodo kontrasto stadiją užblokuotame PKA

PKA su netaisyklingais kontūrais, esančiais proksimalinėje sekcijoje, iki 75, viršutinėje vidurinėje dalyje - iki 70%, vidurinėje dalyje - ūminis trombozinis užsikimšimas (6 pav.).

Fig. 6. PKA selektyvi angiografija: a) kairė įstrižinė projekcija, b) tiesioginė projekcija.

Rodyklė rodo ūminę vidurinės PKA trombozę

PKA ir OA nuoseklusis automatinis šuntas yra uždarytas proksimalinėje dalyje (7 pav.).

Fig. 7. Selektyvi nuoseklios automatinės koronarinės arterijos šuntavimo shuntografija

į vidurinę PKA ir distalinę OA dalį.

Rodyklė rodo šuntą, esantį proksimaliniame

Vidurio PKA sekcijos užsikimšimo rekanalizavimui buvo naudojamas koronarinis kreipiamasis kateteris. Kontroliniame CAG PKA: kontrastuojami PKP poskyriniai skyriai, nuosekli autoveniško šunto dalis, esanti distancija nuo anastomozės su PKA, šunos anastomozė su OA ir distaliniu OA (8 pav.) Buvo užpildyta per PKA.

Fig. 8. PKA selektyvi angiografija po distalinės okliuzijos rekanalizavimo.

Skirtingi nuoseklūs šuntai ir distalinė OA yra kontrastuojami

Atlikta nuoseklios šuntinės anastomozės su distaliniu PCA balionų angioplastika. Likutinė 95% stenozė. PKA proksimalinėse ir vidurinėse dalyse išilgai pailgėja netolygūs kontūrai, tandeminės stenozės iki 60% (9 pav.).

Fig. 9. Selektyvi angiografija PKA. Iš eilės šunto anastomozės su distaliniu PKA būklė po baliono angioplastijos. Per PKA, šuntavimo sekcija pripildoma distaliu nuo anastomozės PKA, šunų anastomozės su OA ir distalinių OA skyrių. Rodyklė rodo 95% distalinės PKA stenozę anastomozės lygiu su šuntu

Be to, nuoseklusis šuntas yra pasirinktinai kateterizuotas su kreipiamuoju kateteriu, o ilgo šuntavimo okliuzijos rekonalizavimas atliekamas vainikiniu vadu. Kontrolinis shuntografiya: automatinis sekos šuntas į vidurinę PKA dalį su ryškiomis nevienodomis kontūromis vietoje, esančioje praktiškai prie anastomozės su PKA, su tandeminėmis stenozėmis iki 90, anastomozė su PKA stenozuota iki 95% (10 pav.).

Fig. 10. Selektyvi šuntografija. Autentinis nuoseklusis šuntas į PKA vidurinę dalį su žymiai netolygiais kontūrais, esančiais PKA, artimoje anastomozei.

su tandeminėmis stenozėmis iki 90%, anastomozė su PKA stenozėmis iki 95%

Bandant sureguliuoti koronarinį laidą iš šuntų į PKA, anastomozės metu išsivystė skilvelių virpėjimas. Atliktos kompleksinės atgaivinimo priemonės, atkurta defibriliacija 300 J. Sinus ritmui, stabilizuota hemodinamika, po to buvo tęsiama endovaskulinė intervencija.

Atlikta koronarinė laidininkė 90% stenozės sekos šuntui, esančiam praktiškai anastomozei su PKA, ir implantuotas Pro-Kinetic2,25 - 18,0 mm koronarinis stentas su patenkinamu angiografiniu rezultatu. Koronarinė laidininkė iš eilės šuntų į PKA nepavyko praeiti per anastomozę (11 pav.).

Fig. 11. Selektyvi šuntografija: a) prieš šuntą stentuojant, b) po manevravimo.

Rodyklės rodo stentą, implantuotą šuntą, proksimalų prie anastomozės su PKA

Atsižvelgiant į patenkinamą nuosekliojo šunto būklę PKA-OA vietoje ir užpildant distalinį OA per jį, siekiant tinkamai revaskularizuoti kairiojo skilvelio užpakalinę sieną, buvo nuspręsta per PKA - atlikti balionų angioplastiką, stentuojant PKA - šuntų anastomozę. Pagal PKA įrengtą kreipiamąjį katetą koronarinis gidas buvo perduotas per nuoseklų šuntą per PKA - šuntų anastomozę. Atlikta vidutinio PKA 95% stenozės srovės laidininkė, kuri persijungė į šuntą po išpjaustymo 2,5–15,0 mm baliono kateteriu ir implantuota koronariniu stentu „Presillion2,75 - 17,0 mm“. 12 pav. Atliekant gerus angiografinius rezultatus atlikta 3,0–15,0 mm baliono kateterio pogimdymas. Kontrolinis CAG: PKA užpildomas per visą pusę, užpakalinė tarpinė linija ir užpakalinė dešiniojo vainikinių arterijų atšaka užpildoma patenkinamai per stento anastomozės PKA-šuntą, segmentinis šuntas užpildomas PKA-OA ir distalinėje OA (12 pav. B).

Fig. 12. Selektyvi angiografija PKA. Balionų angioplastijos endovaskulinės chirurgijos etapai ir 95% stenozės stechavimas PKA vidurinėje dalyje su perėjimu į šuntą: a) prieš angioplastiką, b) po.

Rodyklės rodo stentą, implantuotą į PKA su perėjimu į nuoseklią šuntą.

Scheminis koronarinių stentų padėties E. paciente vaizdavimas pateiktas Fig. 13

Fig. 13. Scheminis koronarinių stentų buvimo vietą paciente E:

1 - stentas, įrengtas nuosekliu šuntu, proksimaliu prie anastomozės su PKA; 2 - stentas,

distalinis PCD, įdiegtas nuosekliu šuntu

Dinaminiu stebėjimu pacientas buvo perkeltas į anesteziologijos ir gaivinimo skyrių, kur 4 valandos po kraujo krešėjimo parametrų normalizavimo pašalintas intradukeris. Antrąją pooperacinio laikotarpio dieną pacientas buvo perkeltas į kardiologijos skyrių.

EHOKS prieš išleidimą: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hipokinezija iš kairiojo skilvelio frenicinės sienos. Mitralinė regurgitacija. Tricuspid regurgitacija 2 šaukštai. Kairysis atriumas: 4,5 x 5,5 cm

EKG prieš išleidimą: sinusų bradikardija, kairiojo skilvelio hipertrofijos požymiai. BPVLNPG. Cicatricial pokyčiai priekinio peregorodochnoy ir anteroparticular regionuose kairiojo skilvelio. Švinas - patologinė Q banga; STV II, III, aVF segmentas kontūro linijose, perėjimas prie neigiamo. T.

Pacientas buvo iškrautas 14 dieną po operacijos patenkinamos būklės be krūtinės anginos priepuolių.

1. Širdies ir kraujagyslių endovaskulinės chirurgijos vadovas / Ed. L.A. Bockeria, B.G. Alekyan T. 3: Kraujagyslių endovaskulinė chirurgija, skirta koronarinei širdies ligai. M. NTSSSH juos. A.N. Bakulev RAMS, 2008. p. 438-456.

2. Alekyan B. G. Buziashvili Yu.I. Ligonių, kuriems grįžta po krūtinės arterijos šuntavimo operacijos, transluminalinis balionų angioplastika // Faktinės širdies ir kraujagyslių chirurgijos problemos: tarptautinės mokslinės konferencijos darbai. M. 2005.

3. Babunashvili A.M. Zhbanov I.V. Abugovo S.A... Atstovaujamosios krūtinės anginos angioplastijos rezultatai, kai pacientai, sergantys krūtinės arterijos šuntavimo chirurgija, kartais atsinaujina krūtinės angina. Hir 2007. № 2. S. 16-21.

4. Blokas P.C. Avarinė chirurgija po perkutaninės koronarinės angioplastijos ir CABG // Ann. Thorac. Surg. 2005 m. 36, Nr. 3. P. 176-181.

5. Brener S.I. Ellis S.G. Pakartokite revaskuliarizaciją pacientams, kuriems anksčiau buvo skiriama CABG: angioplastika ar operacija. // ACC Curr. J. Peržiūra. 1997 m. 6. P. 46-49.

6. De Scheerder I.K. Strauss B.H. Venų šuntų skiepų stentavimas: naujas gydymo būdas pacientams // Amer. Heart J. 2006. Vol. 123, Nr. 4. R. 1046-1054.

© Visos teisės saugomos. Draudžiama naudoti medžiagas be raštiško sutikimo.

Kas yra geresnis stentavimas ar manevravimas?

Dažnai klausimą „kas yra geresnis stentavimas ar manevravimas?“ Klausia ne tik pacientai. Kartais puikūs gydytojai sako: „Jūsų stentai užsikimšę ir ilgai nenaudojami“. Ar taip?

Nuotraukoje mano tėvas kelia klausimą „dirbti ar ne?“

Trijų metų pacientų stebėjimo rezultatai sintaksės mokslinio tyrimo metu rodo, kad:

Stentavimas yra tinkamas, kai pažeidimas nėra sudėtingas.

Manevravimas lieka paciento, turinčio sudėtingų kraujagyslių pažeidimų, priežiūros standartas.

Pažeidimo sudėtingumas suprantamas kaip pažeidimų skaičius paciente kraujagyslėse ir kaip sudėtingas kiekvienas iš jų.

Taigi, jei pacientas turi vieną trumpą apnašą kraujagyslėje, tai tikrai geriau atlikti stentavimą, o jei tai nėra laikoma susiaurėjimu, tai geriau apeiti, nei stentą kiekvienam iš jų.

Ar yra eilutė, kurioje sakome: „Viskas. Čia geresnė operacija - manevravimas?

Šiuo metu yra skalė, kuria galite objektyviai įvertinti pažeidimo sudėtingumo laipsnį. Kuo daugiau vienetų skaičiuojame paciente, tuo sunkiau žalą. Ši skalė vadinama „SyntaxScore“ http://www.syntaxscore.com (atsisiųskite skaičiuoklę ir sužinokite, kaip ją naudoti).

Manoma, kad esant sudėtingam pažeidimui, reikia atlikti SyntaxScore> 33 ir koronarinės arterijos šuntavimo operaciją.

Naudojant „SyntaxScore 23-32“, įvykių skaičius (MACCE) pradeda skirtis tik po 3 metų, daugiausia dėl pakartotinių intervencijų (aplinkkelis rodo mažesnį įvykių skaičių). Tačiau mirties, insulto, širdies priepuolio rizika išlieka tokia pati. Tai reiškia, kad šiuo atveju stentų pacientai ateis dažniau, kad vėl stentuotųsi, bet jie dažniau neišnyks.