Aortos arkos sindromas (Takayasu)

ICD-10 pozicija: M31.4

Turinys

Apibrėžimas ir bendroji informacija [redaguoti]

Aortoarteritas (Takayasu liga) yra uždegiminis procesas, kuris selektyviai veikia didelių elastingų arterijų ir aortos terpę ir nuotykius. Atitinkamose kraujagyslių zonose susidaro difuzinis tirštėjimas, kartais - aneurizma.

Takayasu arteritas yra dažnas, bet labiau paplitęs ne baltose lenktynėse (dažniausiai azijiečiai). Arterito Takayasu liga yra labai reti tarp europiečių. Merginos (dažniausiai paauglystėje) dažniau kenčia nei berniukai.

Etiologija ir patogenezė [redaguoti]

Etiologija nežinoma; manoma, kad dalyvauja autoimuniniai mechanizmai.

Klinikiniai požymiai [redaguoti]

Klinikinis vaizdas. Paprastai jis pasireiškia jaunesniems nei 40 metų asmenims, 80% atvejų - moterims. 70% atvejų yra prodrominiai simptomai: negalavimas, karščiavimas, artralgija, mialgija, apetito praradimas, svorio netekimas. Kraujagyslių patologijos pasireiškimas priklauso nuo proceso lokalizacijos ir gali apimti smegenų kraujotakos nepakankamumą, IHD (vainikinių arterijų stenozę), pertrūkiusį purvą, arterinę hipertenziją (aortos susiaurėjimą ar inkstų arterijų stenozę), širdies nepakankamumą, mezenterinį išeminį sindromą. Sukurti aortoarterito diagnozavimo kriterijai (J. Am. Coll. Cardiol. 1988; 12: 964).

Aortos arkos sindromas (Takayasu): diagnostika [redaguoti]

Fiziniai tyrimai. Paprastai nustatoma arterinė hipertenzija ir pulso trūkumas vienoje ar keliose periferinėse arterijose. Kartais atsiranda aortos nepakankamumas.

Laboratoriniai tyrimai. Ūminiu laikotarpiu: padidėjusi ESR, nedidelė anemija, leukocitozė, trombocitozė, padidėjęs alfa2-globulinas, teigiama reakcija į C reaktyvų baltymą. Ant paveiktų arterijų angiogramų - kraujagyslių sienelės sutirštinimas segmentinėmis stenozėmis, dažnai koronarinių arterijų angų regione.

Ultragarsinis tyrimas naudojant Doplerio analizę (norint įvertinti kraujo srautą) gali būti naudojamas atrankai arba vėliau aptikti pagrindinių arterijų kamienų, esančių arti širdies, pažeidimus, nors šis metodas dažnai nesukelia daugiau periferinių arterijų pažeidimų.

Magnetinio rezonanso vizualizacija (MRI) iš kraujagyslių struktūros ir kraujotakos (MR-angiografija, MRA) yra tinkamiausias metodas didelėms arterijoms, pvz., Aortai ir jos pagrindinėms šakoms, vizualizuoti. Angiografiją galima naudoti norint pamatyti mažesnius kraujagysles.

Taip pat gali būti naudojama kompiuterinė tomografija (CT angiografija) ir PET (pozitrono emisijos tomografija).

Diferencinė diagnostika [redaguoti]

Aortos arkos sindromas (Takayasu): gydymas [redaguoti]

Kortikosteroidai išlieka pagrindiniu gydymu Takayasu arteritui vaikams. Šių vaistų vartojimo metodas, taip pat dozė ir gydymo trukmė parenkami individualiai, remiantis kruopščiai įvertintu ligos mastu ir sunkumu. Kiti vaistai, slopinantys imuninę funkciją, dažnai naudojami ankstyvosiose ligos stadijose, siekiant sumažinti kortikosteroidų poreikį. Dažniausiai vartojami vaistai yra azatioprinas, metotreksatas ir mikofenolato mofetilas. Sunkios formos ciklofosfamidas naudojamas ligų kontrolei (vadinamajai indukcinei terapijai). Sunkių ir prastai gydomų ligų atvejais kartais vartojami kiti vaistai, įskaitant biologinius agentus (pvz., TNF inhibitorius arba tocilizumabą), tačiau jų veiksmingumas Takayasu arteritui nebuvo tirtas oficialiuose tyrimuose.

Papildomi gydymo būdai, naudojami individualiai, apima vaistus, kurie plečia kraujagysles (vazodilatatorius), kraujospūdį mažinančius agentus, kraujo krešėjimo agentus (aspiriną ​​arba antikoaguliantus) ir skausmą malšinančius vaistus (nesteroidinius vaistus nuo uždegimo).

Po to, kai pradeda remisiją (pasunkėjęs ar išnykęs bendrų simptomų, normalizuojasi ESR), nurodomas endovaskulinis ar operatyvus kraujotakos atstatymas, ypač jei paveikiamas gyvybiškai svarbių organų ar galūnių kraujas.

Prevencija [redaguoti]

Kita [taisyti]

Srautas Labai kintantis, priklauso nuo pažeidimo vietos.

Aortoarteritas nespecifinis suaugusiems

Aortoarteritas nespecifinis suaugusiems

  • Rusijos širdies ir kraujagyslių chirurgų asociacija
  • Visų Rusijos mokslinė kardiologijos draugija
  • Rusų rentgenologų ir intervencinių radiologų mokslinė draugija
  • Rusijos angiologų ir kraujagyslių chirurgų draugija

Turinys

Raktiniai žodžiai

  • Nespecifinis aortoarteritas
  • Takayasu liga
  • išeminis insultas
  • lėtinė smegenų kraujagyslių liga
  • chirurginis gydymas

Santrumpos

AH - arterinė hipertenzija

BP - kraujo spaudimas

AKSH - vainikinių arterijų šuntavimo operacija

BA - bazilinė arterija

BAP - balionų angioplastika

BCA - brachiocefalinės arterijos

BCS - brachiocefalinis kamienas

WBB - vertebrobasilar baseinas

VBN - vertebrobazilinis nepakankamumas

VNOK - Visų Rusijos mokslinė kardiologų draugija

ICA - vidinė miego arterija

IVUS - Intravaskulinis ultragarsas

VJV - vidinės jugulinės venos

DS - dvipusis skenavimas

Miokardo infarktas

CAS - karotino angioplastika su stentavimu

COP - miego arterijos stenozė

CT nuskaitymas - kompiuterinė tomografija

CTA - kompiuterinės tomografijos angiografija

CEA - karotidinė endarterektomija

HDL - didelio tankio lipoproteinai

ABI - kulkšnies skaičiaus indeksas

LDL - mažo tankio lipoproteinai

LSC - linijinis kraujo tekėjimo greitis

ICD-10 - tarptautinė 10-osios peržiūros ligų klasifikacija

INR - tarptautinis normalizuotas požiūris

MRA - magnetinio rezonanso angiografija

MRI - magnetinio rezonanso vaizdavimas

MSCTAG - kompiuterinė tomografinė angiografija

NMC - smegenų kraujotakos pažeidimas

NSA - išorinė miego arterija

OMT - optimali vaistų terapija

ONMK - ūminis smegenų kraujotakos pažeidimas

OCA - paplitusi miego arterija

PA - stuburo arterija

PVA - paviršinė laikina arterija

PI VSA - vidinės miego arterijos patologinis kankinimas

PKA - sublavijos arterija

PNMK - laikinas smegenų kraujotakos pažeidimas

PST - sublavijos-mieguistas perkėlimas

PET - pozronų emisijos tomografija

RCT - atsitiktinių imčių klinikinis tyrimas

SA - miego arterija

SMA - vidurinė smegenų arterija

CMN - smegenų kraujagyslių nepakankamumas

SPN - mieguistumas

CRP-C reaktyvus baltymas

SSVP - somatosensorinis sukeltas potencialas

TIA - trumpalaikis išeminis priepuolis

TCD - transkranijinis dopleris

TLBAP - transluminalinis baliono angioplastika

USDG - Doplerio ultragarsas

Ultragarsas - ultragarsas

JAV - ultragarso nuskaitymas

FEC - deguonies frakcijos ekstrahavimas

CVD - smegenų kraujagyslių ligos

CDS - spalvotas dvipusis skenavimas

CPD - smegenų perfuzijos slėgis

CPR - smegenų perfuzijos rezervas

EICMA - papildoma intrakranijinė mikroanastomozė

AHA - Amerikos širdies asociacija

CI (con? Dence intervalas) - pasikliautinasis intervalas

ARBA - tikimybės koeficientas

PI - pulsatoriaus indeksas (Goslingo indeksas)

S / D - kraujotakos sistolinio linijinio greičio ir kraujo tekėjimo diastolinio linijinio greičio santykis (Stuart indeksas)

1. Trumpa informacija

1.1 Apibrėžimas

Nespecifinis aortoarteritas yra autoimuninė liga, kuriai būdingas granulomatinis aortos ir pagrindinių arterijų uždegimas.

Nespecifinis aortoarteritas taip pat žinomas kaip Takayasu arteritas, Takayasu liga, vidutinio aortos sindromas, pulsinė liga, aortos arkos sindromas, Martorelio sindromas, okliuzinė trombo-oropatija, jaunų moterų arteritas.

1.2 Etiologija ir patogenezė

Takayasu arteritui būdingi keli aortos ir jos šakų segmentiniai pakitimai, stenozė, okliuzija ir aneurizmos susidarymas tame pačiame paciente [3,4].

Iš pradžių uždegiminis procesas lokalizuojamas indo terpėje ir adventitijoje, o po to juda į parabasalinį pluoštą. Intimalinis pažeidimas yra antrinio reaktyvaus-hiperplastinio pobūdžio.

1.3 Epidemiologija

Iki šiol daugumoje šalių trūksta tikslių duomenų apie NAA paplitimą. Yra įrodymų, kad Rusijoje jos paplitimas siekia 2,6 žmonių 1 milijonui žmonių. Vyrų ir moterų santykis Rusijoje svyruoja nuo 1: 2,4 iki 1,71 [1, 2, 6]. Didžioji dauguma NAA pacientų yra nuo 10 iki 30 metų amžiaus [2, 12, 14].

1.4 ICD-10 kodavimas

1.5 Klasifikavimas

1.6 Klinikinis vaizdas

Klinikinis NAA su brachiocefaliniais arterijomis vaizdas susideda iš simptomų, kuriuos sukelia sisteminis uždegimas, prasidedantis ankstyvoje ligos stadijoje, ir smegenų išemijos simptomus.

Jei aortoarteritas sergantiems pacientams pasireiškia uždegiminio aktyvumo požymiai, paprastai pastebimas ilgalaikis kūno temperatūros padidėjimas, paprastai į subfebrilius skaičius, silpnumas, mieguistumas, mialgija ir artralgija, pagreitintas ESR, padidėjęs C reaktyvus baltymas (CRP). Vienas iš būdingiausių klinikinių ligos simptomų, galinčių labiausiai įtarti Takayasu arteritą, yra skausmas palei arterijas, ypač miego arterijas. [7].

Pacientams, sergantiems NAA, aortos arkos šakų pralaimėjimas yra ryškus skirtumas tarp okliuzinio pažeidimo laipsnio ir ligos klinikinių pasireiškimų.

Pasak daugelio autorių, nespecifinio aortoarterito atveju retai pastebimi trumpalaikio smegenų kraujotakos epizodai, skirtingai nuo aterosklerozės, ir retai yra insulto pirmtakas [15].

Rusijoje apie 30 proc. Pacientų dalyvauja aortos arkos šakų patologiniame procese, 10–15 proc. Pacientų, izoliuotoje torakoabdominalinės aortos pažeidimo, pusėje atvejų yra keletas arterinių baseinų pažeidimas [4].

Siekiant sumažinti dalyvavimo patologiniame procese dažnumą, brachiocefalinės arterijos pasiskirsto taip: sublavijos arterijos, bendrosios miego arterijos, brachiocefaliniai kamienai, išorinės miego arterijos, vidinės miego arterijos, stuburo arterijos [10, 13].

Takayasu ligos sublavijos arterijų pažeidimų ypatumas yra vyraujantis dalyvavimas patologiniame vidurinių ir distalinių dalių procesuose. Kitose aortos šakose proksimalinių segmentų įtraukimas į patologinį procesą yra labiau būdingas, o distalinės arterijos lieka nepaliestos [5, 9, 11].

Dauguma pacientų, sergančių stenoze ir bendrų miego arterijų užsikimšimu, atskleidžia vidinių ir išorinių miego arterijų [4] sklidumą. Vidinio miego arterijos išsaugojimas lemia galimybę atlikti kraujagyslių rekonstrukciją [15].

2. Diagnozė

Šiandien pasaulinėje praktikoje, atliekant NAA diagnozę, naudojami Amerikos reumatologijos koledžo (Amerikos reumatologijos koledžo) kriterijai.

Tuo remiantis, norint diagnozuoti, būtina įvykdyti 6 sąlygas:

  1. jaunesni nei 40 metų amžiaus
  2. galūnių išemijos simptomų buvimas,
  3. slėgio gradientas tarp galūnių> 10 mmHg,
  4. sistolinis murmumas miego ar sublavijos arterijų ar aortos projekcijoje ir angiografinio modelio pokyčiai.

Remiantis šiais kriterijais, galima nustatyti tinkamą diagnozę 91% jautrumu ir 98% specifiškumu [1].

2.1 Skundai ir istorija

  • Rekomenduojama atkreipti dėmesį į ilgalaikį kūno temperatūros padidėjimą, dažniausiai į subfebrilius skaičius, silpnumą, mieguistumą, mialgiją ir artralgiją.

Įrodymų lygis C

  • Rekomenduojama atkreipti dėmesį į skausmą palei arterijas, ypač į miego arterijas.

Įrodymų lygis C

2.2 Laboratorijos diagnostika

  • Rekomenduojama atlikti klinikinę kraujo ir biocheminės kraujo analizės analizę.

Įrodymų lygis C

Pastabos: gali būti pagreitintas ESR, padidėjęs C reaktyvus baltymas (CRP)

Pacientams, kuriems diagnozuota NAA diagnozė, rekomenduojama atlikti klinikinį ir laboratorinį uždegimo proceso aktyvumo stebėjimą.

Įrodymų lygis C

2.3 Instrumentinė diagnostika

  • Rekomenduojama atlikti echokardiografiją.

Įrodymų lygis C

  • Rekomenduojama diagnozuoti nespecifinį aortoarteritą (NAA), panaudojant spinduliuotės metodų derinį - spalvoto dvipusio nuskaitymo ir CT / MRangiografijos arba rentgeno angiografijos, kuri leidžia išsiaiškinti arterijos pažeidimo lokalizaciją ir paplitimą.

Įrodymų lygis C

3. Gydymas

Aortoarterito gydymas yra skirtas aktyviam uždegimui slopinti kraujagyslių sienelėje. Šiuo metu yra daug požiūrių į konservatyvų pacientų, sergančių nespecifiniu aortoarteritu, gydymą. Gydymas grindžiamas gliukokortikoidų (prednizolono, metilprednizolono) ir citotoksinių vaistų bei kitų imunosupresinių vaistų vartojimu. Vienas iš labai veiksmingų gydymo režimų yra metodas, naudojant metilsprednizoloną ir ciklofosfamidą. Metodas susideda iš trijų dienų intraveninių injekcijų ciklo, iš viso 3000 mg metilprednizolono ir 1000 mg ciklofosfano [4].

Pasak daugelio nespecifinių aortoarterito gydymo specialistų, 12–60% pacientų pasireiškia chirurginio gydymo indikacijos [8].

NAA chirurginis gydymas turi tam tikrų savybių, lyginant su ateroskleroziniu pažeidimu. Pasak A.V. Pokrovsky ir kt. [4] yra trys pagrindiniai NAA chirurginio gydymo aspektai:

  1. Priešoperacinės problemos - visų pirma, uždegiminio proceso korekcija.
  2. Intraoperacinės problemos. Atsižvelgiant į tai, kad aortoarteritas, paveikta arterinė sienelė praranda diferenciaciją į sluoksnius, ypač pacientams, sergantiems ūminiu ir subakutiniu ligos eigu, arterijų endarterektomija tampa labai sudėtinga. Todėl pagrindinė arterijų rekonstrukcijos rūšis yra manevravimo ir protezavimo operacijos pacientams, kuriems nėra specifinio aortoarterito.
  3. Pooperacinės problemos apima uždegiminio proceso stabilizavimą ir tolesnio ligos progresavimo prevenciją.

Pacientams, sergantiems aortoarteritu, turinčiais TIA ir (arba) išeminį insultą, esant stenozei (70% ar daugiau) brachocefalinių kamienų, bendrų miego arterijų, verta kreiptis į chirurginę intervenciją. Esant asimptominei ligos eigai, arterijų rekonstrukcijos indikacijos gali būti kritinė stenozė (90% ar daugiau) arba brachiocefalinio kamieno, bendrų miego arterijų užsikimšimas. Su sublavų arterijų pralaimėjimu, atlikus stuburo ir slankstelių vagystės atvejį ir viršutinių galūnių ischemiją, atlikite operaciją, atliekant subkompensacijos ir dekompensacijos stadiją.

Impulsinis gydymas metilprednizolonu ir ciklofosfamidu yra efektyvus uždegimo aktyvumo mažinimo būdas, kurį galima rekomenduoti tiek prieš operaciją, tiek ilgą laiką po chirurginio gydymo.

Įrodymų lygis C

Jei yra stenozių (70% ar daugiau) brachocefalinių kamienų ar bendrų miego arterijų, NAA sergantiems pacientams, sergantiems TIA ir (arba) išeminiu stroke miego miego baseine, rekomenduojama atlikti rekonstrukcinę chirurgiją.

Įrodymų lygis C

Asimptomiems pacientams, sergantiems NAA operacija brachocefalinių arterijų metu, rekomenduojama, kai yra kritinių stenozių (90% ar daugiau) arba brachiocephalic kamieno, bendrų miego arterijų okliuzijos.

Įrodymų lygis C

Kai slankstelių sublavijos apiplėšimo sindromas ir viršutinių galūnių išemija yra subkompensacijos ir dekompensacijos etape, rekomenduojama chirurginis gydymas subklavinių arterijų užsikirtimui proksimaliniame segmente.

Įrodymų lygis C

Nespecifinio aortoarterito atveju rekomenduojama teikti pirmenybę ekstrathoracinėms manevravimo operacijoms. Jei neįmanoma atlikti ekstrathoracinio rekonstrukcijos, patartina atlikti transtorinę intervenciją.

Įrodymų lygis C

Dėl didelio reperfuzijos sindromo rizikos, ypač pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, nerekomenduojama atlikti bicarotidinio protezavimo.

Įrodymų lygis C

Dėl miego arterijų sienelių sluoksnių diferenciacijos nerekomenduojama atlikti endoterektomijos iš miego arterijų nespecifiniam aortoarteritui.

Įrodymų lygis C

4. Reabilitacija

Specialių reabilitacijos metodų nėra.

5. Prevencija ir tolesni veiksmai

Atsižvelgiant į progresuojančią ligos pobūdį, esant uždegimo pasikartojimo požymiams, rekomenduojama atlikti pulsinės terapijos kursus su metilprednizolonu ir ciklofosfamidu. Transplantato praeinamumo tyrimas tiek tiesioginiu, tiek atskiru laikotarpiu po operacijos turėtų būti atliekamas ne mažiau kaip 2 kartus per metus.

Priežiūros kokybės vertinimo kriterijai

Kokybės kriterijai

Įrodymų patikimumo lygis

Patikimumo rekomendacijų lygis

Etapo diagnostika

Išsamus kraujo tyrimas biocheminis ir klinikinis (bendras) kraujo tyrimas

Nespecifinis aortoarteritas

Takayasu sindromas (nespecifinis aortoarteritas) [1] yra nežinomos kilmės uždegiminė liga, turinti įtakos aortai ir jos šakoms. Ligos atvejai užregistruojami visur, tačiau jaunos Azijos moterys yra joms labiausiai jautrios. Ligų sergančių moterų ir vyrų santykis yra 8: 1, o liga paprastai pasireiškia tarp 15 ir 30 metų.

Taip pat žinomas kaip "pulselesinė liga" dėl dažno pulso praradimo viršutinėse galūnėse.

Turinys

Istorija

Pirmasis Takayasu sindromo atvejis buvo aprašytas 1908 m. Dr. Mikito Takayasu dvyliktame Japonijos oftalmologijos draugijos metiniame susitikime. [2] [3] Dr Takayasu aprašė specifinę žiedinę apykaitą kraujagyslėse ant tinklainės. Dvi kolegos (dr. Onishi ir dr. Kagoshima) tame pačiame susitikime pranešė apie panašius pasireiškimus pacientų, kenčiančių nuo pulsų trūkumo riešuose, akyse. Dabar yra žinoma, kad kraujagyslių apraiškos tinklainėje yra angiogenezės atsakas į kaklo arterijų susiaurėjimą, o tai taip pat paaiškina kai kurių pacientų kraujagyslių pulsą.

Simptomai

Maždaug pusė pacientų turi pirminių somatinių simptomų: negalavimas, karščiavimas, miego sutrikimas, svorio netekimas, sąnarių skausmas ir nuovargis. Dažnai lydi anemija ir padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis. Šis etapas palaipsniui mažėja ir eina į lėtinę stadiją, kuriai būdingi uždegiminiai procesai aortoje ir jos šakose. Kitoje pusėje pacientų, kuriems buvo Takayasu sindromas, randama tik vėlyvųjų kraujagyslių sistemos pokyčių, be išankstinių somatinių simptomų. Vėlesnėse stadijose arterijų sienelių silpnumas gali sukelti lokalizuotų aneurizmų atsiradimą. Be to, sindromas paprastai sukelia Raynaud reiškinį pacientui.

Yra keturios Takayasu sindromo vėlyvųjų stadijų rūšys, kurios apibūdina pažeidimus:

  • Pirmasis tipas - klasikinis pulso trūkumas, turintis įtakos brachiocefaliniam kamienui, karotidui ir sublavijos arterijoms
  • Antrasis tipas - pirmojo ir trečiojo tipo derinys
  • Trečiasis tipas - atipinė stenozė, turinti įtakos krūtinės ir pilvo aortai, esanti atstumu nuo lanko ir pagrindinių šakų.
  • Ketvirtasis tipas - išplėtimas, vedantis į aortos ir pagrindinių šakų ilgio tempimą.

Dažniausiai yra trečiasis tipas, kuris randamas daugiau nei 65 proc. Pacientų. [4]

Gydymas

Pacientams, kuriems yra Takayasu sindromas, skiriamas prednizonas. Pradinė pradinė dozė yra lygi vienam miligramui kilogramui svorio. Dėl didelės didelės prednizono dozės šalutinio poveikio pradinė dozė palaipsniui mažėja per kelias savaites, kol gydytojas nustato, kad pacientas gydomas.

Pastabos

  1. Called Taip pat vadinamas Takayasu liga ir Takayasu Arteritis
  2. ↑ http: //www.whonamedit.com/synd.cfm/2722.html
  3. Tak M. Takayasu. Tinklainės laivai. Acta Societatis ophthalmologicae Japonicae, Tokijas, 1908, 12: 554.
  4. M eMedicine - Arteritis, Takayasu: straipsnis: Robert L Cirillo, Jr., MD, MBA. Gauta 2008 m. Birželio 30 d.

Nuorodos

„Wikimedia Foundation“. 2010 m

Pažiūrėkite, kas yra „nespecifinis aortoarteritas“ kituose žodynuose:

Vaskulitas - I Vaskulitas (vaskulitas; lat. Kraujagyslės mažasis indas + itis; sinonimas angiitas) įvairių etiologijų kraujagyslių sienelių uždegimas. Vaskulitas neturėtų apimti neuždegiminio ar neaiškaus pobūdžio kraujagyslių pažeidimų, pavyzdžiui,...... Medicinos enciklopedija

Vaskulitas - ICD 10 I77.677.6, I80.80., L95.95, M... Wikipedia

Žarnyno ir žarnyno žarnyno (žarnyno) dalis virškinimo kanale, pradedant nuo pylorus ir baigiant išangę. Maisto virškinimas ir įsisavinimas vyksta žarnyne, pašalinami gaunami šlakai, kai kurie yra sintezuojami...... Medicinos enciklopedija

Koronaritas - I Koronaritas (koronaritas; anat. [Arteria] koronarijos vainikinių arterijų + itis) širdies vainikinių arterijų sienelių uždegimas. Daugeliu atvejų K. yra ypatingas sisteminio vaskulito pasireiškimas, tačiau jis taip pat gali būti pasekmė ir...... Medicinos enciklopedija

Aorta - I Aorta (graikų aorte) yra pagrindinis arterinės sistemos laivas. Yra trys skyriai, kurie eina vienas į kitą A. A didėjanti dalis, A. lankas ir A. mažėjanti dalis, kurioje išskiriamos krūtinės ir pilvo dalys (1 pav.). A. šakos turi arterinį kraują...... Medicinos enciklopediją

Aortitas - I Aortitas (aortitas; graikų aortė aorta + itis) - aortos sienelių uždegimas, dažniausiai infekcinis ar alergiškas. Kartais į A. neužtenka aortos pirminės melionekrozės. Tarp alerginių formų A. išskiria...... medicininę enciklopediją

Milžiniškas ląstelių arteritas - aš milžiniškas ląstelių arteritas (arterijos + itis; sinonimas: laikinas arteritas, laikinasis arteritas, granulomatinis milžinas ląstelių mezarteritas, Hortono liga, Horton Magat Braun sindromas)...

Kraujagyslės - (vasa sanguifera, vaea sanguinea) sudaro uždarą sistemą, per kurią kraujas iš širdies į periferiją perkeliamas į visus organus ir audinius ir atgal į širdį. Arterijos kraujavimas iš širdies, o per kraujagysles kraujas grįžta į širdį...... Medicinos enciklopedija

Leriche sindromas - I Leriche sindromas (R. N.M. Leriche, prancūzų chirurgas, 1879 1955; sinonimas: lėtinis aortos užsikimšimas, aortos-gerklės užsikimšimas) klinikinių pasireiškimų, sukeltų lėtinės okliuzijos į pilvo aortos bifurkaciją, rinkinys...... Medicinos enciklopedija

Obliteraciniai galūnių kraujagyslių pažeidimai - (lotyniški. Obliterare lygūs, plaunami; sinonimas galūnių okliuziniams kraujagyslių pakitimams); galūnių kraujo ir limfinių kraujagyslių ligų grupė; būdingas kraujagyslių liumenų susiaurėjimas iki visiško išnykimo (okliuzija) ir...... medicinos enciklopedija

Nespecifinis aortoarteritas

Nespecifinis aortoarteritas

  • Rusijos pediatrų sąjunga

Turinys

Raktiniai žodžiai

  • Nespecifinis aortoarteritas
  • Skundai
  • Anamnezė
  • Fizinis patikrinimas
  • Diagnostika
  • Gydymas
  • Gydymo algoritmai
  • Išlaikyti stacionarias sąlygas
  • Išlaikymas ambulatorinėmis sąlygomis
  • Paciento informacija

Santrumpos

BP - kraujo spaudimas

AKR - Amerikos reumatologijos koledžas

AKRpedi - Amerikos reumatologijos kolegijos pediatriniai kriterijai

ANF ​​- branduolinis veiksnys

AT - Arteritis Takayasu

ACCP - citrullino peptido antikūnai

IBD - uždegiminė žarnyno liga

ŽIV - žmogaus imunodeficito virusas

GIBP - genetiškai modifikuoti biologiniai produktai

GK - Glukokortikoida

GN-glomerulonefritas

DNR - dezoksiribonukleino rūgštis

GIT - virškinimo trakto

CT nuskaitymas. Kompiuterinė tomografija

LS - vaistas

LFK - fizinė terapija

ME - Tarptautinis padalinys

INR - tarptautinis normalizuotas požiūris

MRA - magnetinio rezonanso angiografija

MRI - magnetinio rezonanso vaizdavimas

NAA - nespecifinis aortoarteritas

NVNU - nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

ARI - ūmaus kvėpavimo takų infekcija

RF - reumatoidinis faktorius

ESR - eritrocitų nusėdimo greitis

CRP-C reaktyvus baltymas

Ultragarsas - Ultragarsas

Ultragarsinis Dopleris - ultragarsinis Dopleris

UV - Ultravioletinė spinduliuotė

TNF - naviko nekrozės faktorius

CNS - centrinė nervų sistema

CMV - citomegalovirusas

EKG - elektrokardiografija

Echokardiografija. Echokardiografija

JIA - Juvenilinis idiopatinis artritas

SAS - Juvenilinis ankilozinis spondilitas

JUS - Juvenile Sarcoidor

ANCA - antikūnai prieš neutrofilų citoplazmą

EULAR - Europos lyga prieš reumatizmą

ŽVP - geros praktikos taškai (geroji patirtis)

HLA - pagrindinis žmogaus histocompatibilumo kompleksas

PreS - Europos vaikų reumatologijos draugija

PRINTO - Tarptautinė vaikų reumatologijos klinikinių tyrimų organizacija

1. Trumpa informacija

1.1 Apibrėžimas

Nespecifinis aortoarteritas (NAA) - tai destruktyvus produktyvus segmentinis aortitas ir subaortinis panarteritas, turintis elastingų pluoštų arterijų, galinčių pakenkti vainikinių ir plaučių šakoms. Jai būdingas nespecifinis produktyvus aortos sienelių uždegimas, jo šakos su jų burnos išnykimu, taip pat didelės raumenų arterijos.

Sinonimai: Takayasu arteritas, Takayasu liga, pulselesinė liga.

1.2 Etiologija ir patogenezė

Ligos etiologija nenustatyta. Tarp galimų priežasčių yra aptarti infekcijos (ypač tuberkuliozės), virusų, narkotikų netoleravimo vaidmenį. Yra genetinio polinkio, kurį iliustruoja ligos atsiradimas identiškuose dvyniuose ir kartu su HLA Bw52, Dw12, DR2 ir DQw (Japonijos populiacijoje).

Ligos patogenezėje labai svarbūs autoimuniniai mechanizmai. Patologiniame procese dalyvauja „Vasa vasorumas“, „aortos“ žiniasklaida ir adventitija bei dideli kraujagyslės jų burnos ar proksimalinių dalių srityje. Mikroskopinis tyrimas atskleidžia gleivinės patinimą, fibrinoidinę nekrozę, infiltracinę proliferacinę ląstelių reakciją ir sklerozę, paveiktą kraujagyslių sistemą, būdingą segmentinio destruktyvaus, proliferacinio ir fibroblastinio panaortito ir panarterito modelį. Elastinės struktūros sunaikinimas gali sukelti aneurizmų susidarymą ir trombovaskulinį bei kraujagyslių liumenų deformaciją - arterinę okliuziją, kuri kliniškai pasireiškia išeminiais sutrikimais ir asimetrijos sindromu arba pulso trūkumu.

1.3 Epidemiologija

Liga pasireiškia visose pasaulio šalyse, dažniau pastebima Azijos šalyse. Sergamumas svyruoja nuo 1,2 iki 6,3 milijono gyventojų. Nespecifinis aortoarteritas daugiausia paveikia 11–30 metų moteris.

Vaikų epidemiologinės savybės nėra gerai suprantamos. Daugeliu atvejų pirmieji ligos simptomai pasireiškia 8–12 metų amžiaus, tačiau ligos pradžia taip pat yra įmanoma ikimokyklinio amžiaus. Ligonių ir vyresnių nei 7 metų mergaičių santykis yra panašus į suaugusiųjų ir 1: 7,5–9. 7 metų amžiaus mergaitės ir berniukai yra vienodai serga.

1.4 ICD kodavimas 10

M31.4 - Aortos arkos sindromas (Takayasu)

1.5 Klasifikavimas

Pagal pažeidimo lokalizaciją yra 5 nespecifinio aortoarterito tipai (Takayasu konferencija, 1994):

  • I tipo - iš aortos arenos ir arterijų.
  • IIa tipas - kylanti sritis, aortos arka ir jos šakos.
  • IIb tipas - didėjantis pasiskirstymas, aortos arka ir jos šakos, mažėjančios krūtinės ląstos.
  • III tipas - mažėjanti krūtinės, pilvo aortos ir (arba) inkstų arterijos.
  • IV tipo - pilvo aortos ir (arba) inkstų arterijos.
  • V tipas yra mišri IIb ir IV tipų versija.

1-oje lentelėje pateikiami nespecifinio aortoarterito diagnostiniai kriterijai.

1 lentelė. Nespecifinio vaikų aortoarterito diagnostikos kriterijai (EULAR / PRINTO / PReS, 2010)

Kriterijus

Apibrėžimas

1. Pulso trūkumo sindromas

Pulsų asimetrija galūnėse, pulso trūkumas 1 ar 2 radialinėse ar kitose arterijose

2. Arterijų neatitikimas

Sisteminio kraujo spaudimo skirtumas dešinėje ir kairėje galūnėse> 10 mm Hg

3. Patologinis kraujagyslių triukšmas

Stambusis triukšmas, nustatomas karotidų, sublavijos, šlaunikaulio arterijų, pilvo aortos auscultation

4. Arterinės hipertenzijos sindromas

Nuolatinis kraujospūdžio padidėjimas> 95 procentilių augimas

5. Eritrocitų nusėdimo greičio padidėjimas (ESR)

Nuolatinis ESR padidėjimas> 20 mm / h arba CRP koncentracija viršija normalią

Nespecifinio aortoarterito diagnozė nustatoma angiografiniu aortos patologijos patvirtinimu: aneurizma / dilatacija, stenozė, aortos sienos, jos pagrindinių šakų ar plaučių arterijų užsikimšimas arba retinimas (išskyrus kitas žalos priežastis) kartu su 1 iš 5 išvardytų kriterijų

2. Diagnozė

2.1 Skundai ir istorija

Pacientai gali skųstis silpnumu, kūno svorio sumažėjimu, kūno temperatūros padidėjimu į subfebrilius, karščiavimą, periodišką sąmonės netekimą, regos sutrikimą; mėšlungis, galvos skausmas, aukštas kraujo spaudimas, krūtinės skausmas; rankų ir (arba) kojų skausmas fizinio krūvio metu, širdies plakimas, dusulys, pilvo skausmas; laisvos išmatos su krauju; tarpinis chromatas; nutirpimas pirštuose; sąnarių skausmas, sąnarių raumenų patinimas.

Pacientų, sergančių NAA, skundų pobūdis priklauso nuo pažeidimo lygio.

Retai pasireiškia centrinės nervų sistemos simptomai (išeminiai insultai, traukuliai), krūtinės skausmas, širdies nepakankamumas, širdies nepakankamumo požymiai, sinkopos sutrikimai, arterinė hipertenzija, pertrūkis, izoliuotas arterijos pažeidimas. pacientams. 2/3 pacientų susidaro kombinuotas supra ir infra diafragminis aortos pažeidimas ir arterijos, kurios nuo jos vystosi. Infra diafragminiams aortos pažeidimams būdinga arterinė hipertenzija ir pilvo skausmas. Sužalojus inkstų arterijas, vienintelis ligos simptomas 66–93% pacientų yra inkstų hipertenzija, kurią galima derinti su triukšmu. Hemeacolitas ir stiprus pilvo skausmas yra būdingi mezenterinių arterijų pažeidimams. Sisteminės apraiškos - svorio kritimas, karščiavimas, silpnumas - vystosi 42–83%; artritas, artralgija ir mialgija - 12-65% pacientų.

  • Rekomenduojama analizuoti motinos ginekologinę ir akušerinę istoriją [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: būtina rinkti duomenis apie ankstesnių nėštumų eigą. Sužinokite, ar buvo gimdos vaisiaus mirtis, lėtinis persileidimas, ankstyvas gimdymas, pirminis ar antrinis nevaisingumas. Duomenys apie dabartinio nėštumo eigą (žala, su kuria motina susidūrė nėštumo metu, pirmojo ir antrojo pusmečio gestozė, pavojus nutraukti ankstyvąjį ir vėlyvąjį laikotarpį, nėščiųjų anemija, ankstesnės ligos nėštumo metu). Duomenys apie darbo eigą (darbo laikas, bevandenio laikotarpio trukmė, pirmojo ir antrojo darbo laikotarpio trukmė, amniono skysčio pobūdis, placentos savalaikiškumas ir jo kokybė).

  • Rekomenduojama analizuoti vaiko gyvenimo istoriją [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas klinikiniams infekcijų pasireiškimams, sąlyčiui su tuberkuliozės pacientu; alerginės reakcijos, taip pat reakcijos į profilaktinius skiepus; gyvūnų, paukščių namuose buvimas.

  • Rekomenduojama išanalizuoti paveldimą anamnezę [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: būtina nustatyti reumatinių ligų giminaičių buvimą.

  • Rekomenduojama analizuoti ligos istoriją [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: būtina išsiaiškinti, kas lėmė ligos atsiradimą (fizinė, psichologinė trauma, ūminė kvėpavimo takų infekcija (ARI), bakterinė infekcija, vakcinacija, insolacija); Ar pacientas gavo antibakterinių vaistų: kokios, kokios buvo jų dozės ir gydymo trukmė. Būtina nustatyti debito pobūdį, taip pat ligos eigos charakteristikas ir trukmę.

Yra dvi NAA fazės: ūmus ir lėtinis.

Ūminėje fazėje vyrauja nespecifiniai sisteminio uždegimo požymiai (sisteminė, prestenotinė fazė). 65% pacientų aortoarteritas smarkiai debiutuoja sistemiškai. Ūminė fazė trunka nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių. Pažymėtos subfebrilinės arba nepiniguotos karštinės „žvakės“; kūno svorio sumažėjimas, galvos skausmas, artralgija, mialgija; bėrimas (eritema nodosum, pyoderma gangrenous); artritas; miokarditas, sukeliantis širdies nepakankamumą; su arterine hipertenzija arba be jos; arba valvulitas su mitralinio ir (arba) aortos vožtuvo pažeidimais; miokardo infarktas; arterinė hipertenzija; polinkį į trombozę. Galimas eriteminis mazgas arba kraujavimas ant odos.

Lėtinėje fazėje atsiranda kraujagyslių okliuzijos ir išemijos (stenozinės fazės) požymiai: asimetrija arba pulso ir kraujo spaudimo stoka; sisteminė hipertenzija; auscultatory vietiniai kraujagyslių triukšmai per arterijas; širdies nepakankamumas; lokalizuotas skausmas, paveiktas paveiktų arterijų; pertrūkis; koronarinė krūtinės angina; mezenterinė krūtinės angina, kuriai būdingas pilvo skausmas, viduriavimas dėl malabsorbcijos fono; pasikartojantis krūtinės skausmas, susijęs su krūtinės aortos ar plaučių arterijos pažeidimu; plaučių hipertenzija.

Klinikiniai simptomai, priklausomai nuo kraujagyslių pažeidimų vietos, pateikti 1 lentelėje. 2

2 lentelė. Klinikiniai nespecifinio aortoarterito simptomai, priklausomai nuo kraujagyslių pažeidimų vietos

Patologinio proceso lokalizavimas

Klinikiniai simptomai

Subklavinės, brachinės, šlaunikaulinės arterinės arterijos

Asimetrijos arba pulso trūkumo sindromas. Patologinis kraujagyslių triukšmas.

Vienos ar abiejų rankų ar kojų skausmas su nuovargio jausmu ir pirštų nutirpimu.

Su pertrūkiais susilpnėjęs sindromas

Regos sutrikimas, retinopatija.

Smegenų kraujotakos pažeidimas.

Kraujagyslių triukšmas per miego arterijas.

Smegenų kraujotakos pažeidimas.

Celiakijos, mezenterinės arterijos

Pilvo skausmas, vėmimas, viduriavimas

2.2 Fizinis patikrinimas

  • Rekomenduojama įvertinti bendrą būklę [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: bendra būklė gali būti vidutinio sunkumo, kartais sunki. Sąlygos sunkumą lemia aortos ir iš jos besitęsiančių arterijų pažeidimo lygis ir tūris; širdies nepakankamumo buvimas; arterinės hipertenzijos sunkumas. Remisijos laikotarpiu paciento būklė yra patenkinama.

  • Rekomenduojama įvertinti karščiavimą [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: 42–83 proc. Pacientų pastebimas kūno temperatūros padidėjimas. Temperatūra gali būti subfebrili, karščiavimas.

  • Rekomenduojama ištirti odą.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: NAA bėrimas nėra tipiškas. Tačiau kai kuriais atvejais gali išsivystyti gangreninis pyoderma, eritema nodosum, hemoraginis bėrimas. Labai retais atvejais trofiniai sutrikimai gali atsirasti nosies ir ausų galo gangrena, kuri yra veido ir kaklo kraujo aprūpinimo nepakankamumo sindromas.

  • Rekomenduojama atlikti visų sąnarių grupių patikrinimą, palpaciją, įvertinti odos spalvą virš sąnarių, vietinę temperatūrą, edemą ir skausmą; vaikščioti [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: NAA yra labiau būdinga artralgijai, kai kuriais atvejais atsiranda poliartritas, panašus į juvenilinį idiopatinį artritą (JIA). NAA gali būti derinamas su JIA arba juveniliu ankiloziniu spondilitu (SAA). Peržiūrėjus sąnarius, patinusius, vietinė temperatūra viršija sąnarį, funkcija sumažėjo. Jei sąnarių sindromas yra nuolatinis, būtina pašalinti / patvirtinti JIA ar SAAS, su kuriomis gali būti susijęs NAA (žr. Atitinkamas klinikines rekomendacijas).

  • Rekomenduojama nustatyti entezito buvimą [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: stuburo slankstelių procesų skausmas gali būti aptiktas pacientams, sergantiems NAA, turinčiais žalos krūtinės ir pilvo aortai; entezitas (uždegiminiai pokyčiai raiščių, sausgyslių ir sąnarių pritvirtinimo vietose prie kaulų) - artrito, susijusio su entezitu, - juvenilio ankilozinio spondiloartrito, patognominis požymis (žr. klinikinę rekomendaciją).

  • Rekomenduojama įvertinti raumenų pažeidimo laipsnį [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: NAA būdinga mialgija, raumenys gali būti skausmingi dėl palpacijos, raumenų atrofija nustatoma priklausomai nuo paveiktos teritorijos

  • Rekomenduojama atlikti limfmazgių palpaciją, kad būtų galima įvertinti limfadenopatijos buvimą [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: limfadenopatija NAA būdinga. Limfmazgiai, paprastai, mobilūs, neskausmingi, nesuvirinti vienas su kitu ir su pagrindiniais audiniais, minkšti arba tankiai elastingi, iki 1,5 cm.

  • Rekomenduojama atlikti širdies ir kraujagyslių sistemos tyrimą: širdies ir kraujagyslių ribų ir auscultacijos smūgius, kraujagyslių palpaciją, pulso ir kraujospūdžio nustatymą [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: nespecifinio aortoarterito sukeltos vainikinės arterijos retai paveiktos, tačiau kartu gali atsirasti išeminis sindromas ir miokardo infarktas. Dažniau širdies patologija siejama su aortos kylančiosios dalies pralaimėjimu, kartu su aortos tankinimu ir dilatacija, po to susidaro aortos vožtuvo nepakankamumas arba jo sienos aneurizma. Širdies nepakankamumo raida atsiranda dėl plaučių arterinės hipertenzijos, aortos vožtuvo nepakankamumo fone; taip pat gali atsirasti miokarditas ir kardiomiopatija.

Išnagrinėjus aptinkama širdies ribų išplėtimas, susilpninti širdies tonai; su aortos ir (arba) mitralinių vožtuvų pralaimėjimu - triukšmu; lėtinėje (stenozinėje) fazėje auscultationally girdimi rupūs triukšmai virš karotino, sublavijos, šlaunikaulio, inkstų arterijų; su plaučių hipertenzijos raida - antrojo tono akcentas plaučių arterijoje.

Palpacijos ir pulso nustatymas atliekamas simetriškai ant karotino, radialinio, šlaunikaulio, poplitalo arterijų, arterijų.

Pulso dažnis daugumai pacientų pagal amžiaus normą. Plėtodamas lėtinę (stenozinę) ligos fazę, kuriai būdinga kraujagyslių okliuzija, lokalizuotas skausmas gali būti aptiktas paveiktų arterijų palpavimo metu; asimetrijos sindromas arba pulso trūkumas.

Kraujo spaudimas matuojamas tiek viršutinėje, tiek apatinėje galūnėse. Lėtinėje (stenotinėje) ligos fazėje atsiranda sisteminė hipertenzija; nustatoma asimetrija arba kraujo spaudimo stoka. Arterinė hipertenzija gali būti vienintelis ligos simptomas kartu su triukšmais virš indų. Arterinės hipertenzijos sindromas nespecifinėje aortoarterito sistemoje turi renovaskulinį genezę dėl dalyvavimo inkstų arterijų procese. 66% -93% pacientų inkstų hipertenzija gali būti vienintelis dalyvavimo inkstų arterijose procesas.

  • Rekomenduojama ištirti kvėpavimo sistemą: perkusijas ir plaučių auscultaciją, nustatyti kvėpavimo dažnį ir nustatyti dusulio buvimą [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: IV tipo IV tipo plaučių hipertenzija paprastai pasireiškia kitais ligos simptomais, retai atskirai. Kvėpavimo dažnis, kaip taisyklė, amžiaus normoje, auscultation wheezing nėra girdimas. Esant širdies nepakankamumui, dusulys yra įmanomas fizinio krūvio metu ir (arba) ramybės metu, padidėjus kvėpavimo dažnumui.

  • Rekomenduojama atlikti pilvo, įskaitant kepenis ir blužnį, smūgius ir palpaciją [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: pilvo palpacija gali atskleisti paveiktų laivų projekcijos jautrumą; derinant NAA su IBD, išilgai žarnyno, įskaitant ileo-cecal anglis. Kepenų ir blužnies dydis nepadidėja. Kepenų dydžio padidėjimas gali rodyti širdies nepakankamumo, amiloidozės buvimą.

  • Prieš skiriant priešreumatinį gydymą, jis rekomenduojamas vaikams su įtariamu NAA, kad būtų išvengta ligų, kurios gali pasireikšti panašiais klinikiniais simptomais [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: ligos, kurios turėtų būti atmestos diagnozuojant: ūminis reumatas, sisteminė raudonoji vilkligė, šenleino-Genocho liga, poliartititas nodosa, juvenilinis idiopatinis artritas, seronegatyvus spondiloartritas, Behcet liga, įgimta didelių arterijų anomalija, bakterinė endokarditas, protrūkiai, bakterinė endokarditas, protrūkiai, bakterinė endokarditas, bakterinis endokarditas,, sifilisas, ŽIV, borrelliozė, bruceliozė, Blau sindromas.

2.3 Pacientų, kuriems įtariamas NAA, tyrimas

Vaikų tyrimas diferencinės diagnostikos tikslais yra daug platesnis nei pacientų, kuriems nustatyta diagnozė, tyrimas. Būtina atlikti tam tikrus laboratorinius tyrimus ir instrumentinius tyrimus.

2.3.1 Laboratorinė diagnostika

  • Visiems pacientams rekomenduojama diagnozuoti klinikinę kraujo analizę [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: kai nustatoma NAA, paprastai padidėja leukocitų, trombocitų, ESR, retai hipochrominės anemijos skaičius. 1/3 pacientų periferinis kraujo kiekis gali būti normaliose ribose.

  • Rekomenduojama atlikti koagulogramos tyrimą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: NAA būdingi hemostazės sistemos pokyčiai pagal hiperkoaguliacijos tipą.

  • Visiems pacientams rekomenduojama atlikti biocheminį kraujo tyrimą, kad būtų galima nustatyti diagnozę ir neįtraukti kitų reumatinių ir ne reumatinių ligų [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: nustatomas viso baltymo, albumino, bendro bilirubino (tiesioginės, netiesioginės frakcijos), kreatinino, karbamido, šlapimo rūgšties, transaminazių, cholesterolio, laktato dehidrogenazės (LDH), kreatino fosfokinazės (CFC), elektrolitų, trigliceridų, feritino koncentracijos.

Ūminėje NAA fazėje atsiranda hipoalbuminemija; padidėja transaminazių kiekis. Atsiradus inkstų nepakankamumui, padidėja kreatinino, karbamido, šlapimo rūgšties, kalio koncentracija.

  • Visiems pacientams rekomenduojama atlikti imunologinį kraujo tyrimą diagnozei nustatyti, neįtraukti kitų reumatinių ligų [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: nustatomos imunoglobulinų (Ig) G, A, M, C reaktyvaus baltymo koncentracijos; reumatoidinis faktorius (RF), komplementas, antistreptolizinas O, antinukleinis faktorius (ANF), antikūnai prieš dvigubą DNR, antikūnai prieš ciklinį citrullino peptidą (ACCP), antikūnai komplementui, anti-RO antikūnai, anti-LA antikūnai, antineutrofiliniai antikūnai (ANCA), SLc7 antikūnų prieš kardiolipinus, b2 glikoproteiną.

NAA akutinėje fazėje yra būdingas CRP, IgA, IgM, IgG, C3 komplemento komponento, kardiolipinų antikūnų, b2 glikoproteino koncentracijos padidėjimas.

Reumatoidinis faktorius, ANF, ACCP, antikūnai dvigubos DNR, ANCA, anti-RO antikūnai, anti-LA antikūnai, SLc70 - neigiami.

  • Rekomenduojama atlikti klinikinę šlapimo analizę, šlapimo nuosėdų mikroskopinį tyrimą; eritrocitų, leukocitų, balionų, baltymų ekskrecija visiems pacientams, kuriems įtariama NAA [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Komentaras: atliekamas visiems pacientams dėl inkstų ligos diferencinės diagnostikos ir kitų reumatinių, ne reumatinių ligų ir iatrogeninių komplikacijų.

Inkstų pažeidimas NAA yra inkstų arterijos stenozės simptomų pasekmė (dažnai pasireiškia kairioji inkstų arterija). Galbūt glomerulonefritas, inkstų arterijų trombozė.

Mikroskopinė hematurija gali būti inkstų infarkto vystymosi pasekmė; NVNU ir imunosupresantų toksinis poveikis inkstams; hematurija kartu su proteinurija, cilindrurija - glomerulonefritu, inkstų amiloidoze.

  • Rekomenduojama atlikti molekulinius genetinius HLA-B27 kraujo tyrimus, kad būtų išvengta artrito, susijusio su entezitu, UAS [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: HLA-B27 aptinkamas 90% vaikų su SAS ir artritu, susijusiu su entezitu.

  • Pacientams, sergantiems karščiavimu, bėrimu, uveitu, taip pat vaikams su ankstyvuoju ir netipišku ligos eiga, rekomenduojama atlikti molekulinius genetinius kraujo tyrimus [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami diferencinės diagnostikos tyrimai su monogeniniu auto-uždegiminiu Blau sindromu / juveniline sarkoidoze (AS). Nustatyta NOD2 geno mutacija, atsakinga už Blau / JS sindromo vystymąsi. Blau / JAV sindromo metu lėtinis uždegimas išsivysto susidarius granulomoms įvairiuose kūno organuose ir audiniuose. Pagrindiniai klinikiniai požymiai yra pasikartojantis karščiavimas, bėrimas, artritas, uveitas, hipertenzija, daugelio organų nepakankamumas.

  • Prokalcitonino tyrimas rekomenduojamas pacientams, sergantiems karščiavimu [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atlikta diferencinei diagnozei su ūminiu uždegiminiu atsaku (sepsis). Esant ūminiam uždegiminiam atsakui, vertė bus didelė. NAA be infekcinių komplikacijų, procalcitonino testas yra neigiamas.

  • Rekomenduojama naudoti limfocitų imunofenotipą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, kurie dažnai kenčia nuo virusinių, pūlingų bakterinių infekcijų, įskaitant oportunistines infekcijas, dėl imunodeficito būsenų diferencinės diagnozės. NAA konkrečių pokyčių nėra.

  • Rekomenduojama atlikti tuberkulino odos tyrimą (Mantoux reakcija, Diaskintest) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: visiems pacientams, norintiems išvengti tuberkuliozės

  • Rekomenduojama nustatyti A, M, G klasės antikūnus serume nuo žarnyno grupės bakterijų, mikoplazmų ir chlamidijų. [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: nustatyti A, M, G klasių antikūnus į Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae.

  • Rekomenduojama nustatyti A, M ir G klasės Borrelia burgdorferi antikūnus serume netiesioginio imunofluorescencijos metodu [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, turintiems anamnezinius duomenis apie žygį miške, gyvenančius erkių pasiskirstymo vietose, erkių įkandimas, diferencinė diagnozė su borreliuze.

  • Rekomenduojama atlikti kraujo molekulinį biologinį tyrimą (PCR) Brucella bakterijų DNR nustatymui [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekama siekiant pašalinti bruceliozę pacientams, turintiems duomenų apie sąlytį su ožkomis, avimis, karvėmis, kiaulėmis, šunimis ir žalio pieno, sūrio, pagaminto iš pasterizuoto pieno, naudojimą.

  • Rekomenduojama atlikti Wright ir Brunet testą.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekama siekiant išvengti bruceliozės ankstyvosiose ligonių, turinčių įrodymų apie sąlytį su ožkomis, avimis, karvėmis, kiaulėmis, šunimis ir (arba) žalio pieno, sūrio, pagaminto iš ne pasterizuoto pieno, naudojimo.

  • Rekomenduojama atlikti Coombs testą.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekama siekiant išvengti lėtinio bruceliozės etapo pacientams, turintiems įrodymų apie sąlytį su ožkomis, avimis, karvėmis, kiaulėmis, šunimis ir (arba) žalio pieno, sūrio, pagaminto iš ne pasterizuoto pieno, naudojimu.

  • Rekomenduojama atlikti bakteriologinį gleivių tyrimą iš tonzilių ir nuo užpakalinės ryklės sienos iki aerobinių ir pasirinktinai anaerobinių mikroorganizmų [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: tyrimas atliekamas pacientams, sergantiems dažnai ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis, bronchitu, pneumonija, viršutinių kvėpavimo takų patologija.

  • Rekomenduojama atlikti mikrobiologinį kraujo ir šlapimo tyrimą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: visiems pacientams atliekama diferencinė diagnozė su ūminiu uždegiminiu atsaku (sepsis), kad būtų išvengta bakteremijos.

  • Rekomenduojama atlikti išmatų tyrimą su kalprotektinu [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems uždegiminės žarnų ligos klinikiniais požymiais ir (arba) pirmosios ir (arba) antros eilės uždegiminės žarnų ligos giminaičiais.

  • Rekomenduojama tirti skrandžio gleivinės biopsijos mėginius, kuriuose yra Helicobacter pylori [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami viršutinės virškinimo trakto (GIT) patologijos pagal esophagogastroduodenoscopy buvimą.

  • Rekomenduojama ištirti skirtingų gaubtinės gleivinės gleivinės biopsijos mėginį, kad būtų nustatytos uždegiminės ligos [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems uždegiminės žarnų ligos klinikiniais požymiais ir (arba) žymiai padidėjusi kalprotektino diferencine diagnoze su uždegimine žarnyno liga.

  • Rekomenduojama tirti limfmazgių narkotikų (periferinių, pagal indikacijas - intraabdominalinį, intrathoracinį), [2, 3, 4, 14] citologinį ir histologinį tyrimą.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, kuriems yra ryškus periferinių ir (arba) intrathoracinių ir / arba intraabdominalinių limfmazgių dydis diferencinei diagnozei su hemablastoze, limfoproliferacinėmis ligomis, metastazavusiu kaulų čiulpų pažeidimu.

2.3.2 Instrumentinė diagnostika

  • Visiems pacientams rekomenduojama atlikti išsamų vidaus organų ultragarsą (JAV) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atlikti pilvo organų, inkstų, limfmazgių ultragarsą. Galima nustatyti kepenų parenchimos, inkstų, limfadenopatijos pokyčius.

  • Echokardiografija (EchoCG) rekomenduojama visiems pacientams [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: miokardito požymiai, kardiomiopatija, sienų dilatacija, aortos aneurizma, aortos / mitralinio vožtuvo nepakankamumo požymiai, plaučių hipertenzija aptinkama echoCG; sutrikusi širdies funkcija.

  • Visiems pacientams rekomenduojama atlikti ultragarso-Doplerio vaizdą ir dvipusį aortos ir arterijų skenavimą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: kai NAA su ultragarso dopleriu ir dvipusiu nuskaitymu atskleidė aneurizmą, sienelių tankinimą, kraujagyslių stenozę, intravaskulinį trombą.

  • Elektrokardiografija (EKG) rekomenduojama visiems pacientams [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: kai NAA ant EKG, pokyčiai, būdingi išemijai / miokardo infarktui, gali būti aptikta plaučių hipertenzija.

  • Rekomenduojama atlikti kvėpavimo funkcijos tyrimą [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kad būtų patvirtinta / pašalinta obstrukcinė ar ribojanti plaučių pokyčiai.

  • Rekomenduojama visų pacientų angiografija.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: nuo jos atsirandančios aortos ir arterijų angiografija atliekama siekiant nustatyti NAA diagnozę ir pašalinti įgimtų didelių indų vystymosi anomalijas; poliartenitas. NAA pasižymi aneurizmomis / dilatacija, stenoze, aortos sienos, jos pagrindinių šakų ar plaučių arterijų užsikimšimu ar retinimu.

  • Rekomenduojama magnetinio rezonanso (MRI) ir magnetinio rezonanso angiografija (MRA) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: NAA diagnozavimui vaikams rekomenduojama naudoti MRT ir MRA. Neinvazinis terpės intima storio ir elastingos aortos savybių įvertinimas leidžia nustatyti proceso aktyvumą ir stebėti atsaką į gydymą.

  • Rekomenduojama smegenų CT / MRI

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: pacientai pašalina / patvirtina insultą.

  • Rekomenduojama atlikti ultragarsinį pažeistų sąnarių tyrimą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: nustatomas sinovialinio skysčio kiekis, sintetinės membranos būklė ir sąnarių kremzlės.

  • Rekomenduojama pažeistų sąnarių radiografija / kompiuterinė tomografija [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems aktyviu artritu diagnozuoti / diferencijuoti diagnozę su JIA, SAAS (žr. Atitinkamas klinikines gaires); nustatyti / pašalinti osteomielitą, tuberkuliozę, osteonekrozę.

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama paveikti paveiktų sąnarių magnetinį rezonansą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems aktyviu artritu diagnozei / diferencinei diagnozei su JIA, SAAS; nustatyti ankstyvus osteonekrozės požymius

  • Magnetinio rezonanso tyrimas yra rekomenduojamas [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems entezopatijomis ir ašinio skeleto sąnarių pažeidimais, siekiant diagnozuoti artritą, susijusį su entezitu, UAS.

  • Esophagogastroduodenoscopy rekomenduojama atlikti su skrandžio gleivinės biopsija ir dvylikapirštės žarnos opa [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas esant diseptiniam reiškiniui ir (arba) ilgalaikiam nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) ir (arba) gliukokortikoidų ir (arba) imunosupresantų vartojimui.

  • Rekomenduojama atlikti storosios žarnos endoskopiją, vaizdo endoskopiją ir tiesiąją žarną naudojant endoskopines vaizdo technologijas [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems uždegiminės žarnų ligos klinikiniais požymiais ir (arba) žymiai padidėjusi kalprotektino diferencine diagnoze su uždegimine žarnyno liga.

  • Rekomenduojama naudoti krūtinės ertmės organų kompiuterinę tomografiją (jei reikia, su intraveniniu boliuso kontrastu) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams diferencinei diagnozei su kitomis reumatinėmis ligomis, tuberkulioze, sarkoidoze ir masės pažeidimais.

  • Rekomenduojama atlikti kompiuterinę ir magnetinę rezonanso pilvo ertmės, retroperitoninės erdvės ir mažo dubens vaizdą (jei reikia, skiriant į veną boliusą) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems sunkia bendrąja liga, karščiavimu, diferencine diagnoze su dideliais pakitimais, limfoproliferacinėmis ligomis, intraabdomininių limfmazgių tuberkulioze, pūlingu pilvo ertmės uždegimu.

  • Rekomenduojama kaulų čiulpų punkcija, kaulų čiulpų tepimo citologinis tyrimas, kaulų čiulpų preparato histologinis ir citocheminis tyrimas, kaulų čiulpų formulės apskaičiavimas [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems sunkia bendrąja liga, diferencinės diagnozės karščiavimu, hemofastoze, limfoproliferacinėmis ligomis, metastazavusiu kaulų čiulpų pažeidimu.

  • Rekomenduojama limfmazgių biopsija (periferinė, pagal indikacijas - intraabdominalinė, intrathoracinė), [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, kuriems yra ryškus periferinių ir (arba) intrathoracinių ir / arba intraabdominalinių limfmazgių dydis diferencinei diagnozei su hemablastoze, limfoproliferacinėmis ligomis, metastazavusiu kaulų čiulpų pažeidimu.

  • Rekomenduojama atlikti kaulų scintigrafiją [4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, kurių naikinimo židiniai yra ne NAA būdingi kaulai, diferencinei diagnozei su piktybiniais ir gerybiniais kaulų navikais ir metastazavusiais kaulų pažeidimais.

  • Rekomenduojama trepanobiopsija [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, kurių naikinimo židiniai yra ne NAA būdingi kaulai, diferencinei diagnozei su piktybiniais ir gerybiniais kaulų navikais ir metastazavusiais kaulų pažeidimais.

2.3.3 Kita diagnostika

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su kitais specialistais, kad būtų galima diagnozuoti ir gydyti pagrindinės ligos apraiškas, bendrines ligas ir (arba) komplikacijas [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama konsultuotis su neuropsichiatru.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami visiems pacientams, sergantiems neurologiniais simptomais. Neurologiniai NAA sutrikimai atsiranda dėl kairiųjų (rečiau dešiniųjų) bendrosios miego ir stuburo arterijų pažeidimų. Kartais pacientai, kuriems gydymas yra neveiksmingas, yra alpimas. Dyscirculatory encefalopatijos, turinčios nespecifinio aortoarterito simptomus, sunkumas siejasi su kairiojo miego arterijos stenozės laipsniu; su dvišaliu susiaurėjimu, išemija yra ryškiausia ir ją gali apsunkinti smūgiai. Su stuburo arterijų charakteristikos pralaimėjimu: atminties sutrikimas, dėmesys ir efektyvumas, pablogėjęs dėl smegenų išemijos laipsnio.

  • Rekomenduojama kreiptis į hematologą, onkologą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems ilgą karščiavimą, sunkią limfadenopatiją, ossalgiją ir (arba) užsispyrusią artralgiją, ir (arba) sunkią bendrą būklę, ir (arba) hematologinius sutrikimus, pažeidimus, kurie buvo nustatyti tyrimo metu, žalingus kaulų pokyčius, kurie nėra būdingi NAA.

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su ortopediniu ir traumatologu [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, turintiems tūrio ir destruktyvių pokyčių, taip pat kaulų deformacijų, kurios nėra NAA būdingos.

  • Rekomenduojama konsultuotis su genetika [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems keliais nedideliais vystymosi sutrikimais, jungiamojo audinio displazijos sindromu, įtariamu Blau / JAV sindromu.

  • Rekomenduojama konsultuotis su gastroenterologu [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, kuriems įtariamas IBD.

  • Rekomenduojama konsultuotis su otolaringologu [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami visiems pacientams. Keičiantis veido ir kaklo aprūpinimo krauju nepakankamumu sindromui, gali atsirasti nosies pertvaros perforacija.

  • Rekomenduojama konsultuotis su pthisiatrician ir ortopedu [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems teigiamais tuberkulino bandymų rezultatais, židiniais, infiltraciniais plaučių pokyčiais, kad būtų išvengta tuberkuliozės ir įtariama kaulų tuberkuliozė.

  • Rekomenduojama konsultuotis su okulistu [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kuriems įtariama NAA. 60% pacientų pastebėta, kad oftalmologiniai sutrikimai nėra specifinio aortoarterito. Simptomai pasireiškia regėjimo laukų susiaurėjimu, akių nuovargiu, laipsnišku regėjimo aštrumo sumažėjimu, diplopija. Kartais dėl akies centrinės tinklainės arterijos užsikimšimo, po to atrandant regos nervo galvą, staiga prarandama viena akis. Pagrindinių laivų tyrimas atskleidžia tinklainės aneurizmą, kraujavimą ir retai tinklainės atskyrimą. Retais atvejais galima nustatyti keratouveveitis.

2.4. Pacientų, kuriems diagnozuota patvirtinta nespecifinio aortoarterito diagnozė aktyvios ligos stadijoje, tyrimas

2.4.1 Laboratorinė diagnostika

  • Rekomenduojama atlikti klinikinį kraujo tyrimą (žr. Aukščiau) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: visiems pacientams, siekiant nustatyti ligos aktyvumą. Viena, dvi ar trys citopenijos gali būti nepageidaujamas gydymo imunosupresantais ir (arba) genetiškai modifikuotais biologiniais vaistais (GIBP) pasireiškimas.

  • Rekomenduojama naudoti koagulogramą (žr. Aukščiau) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami visiems pacientams.

  • Rekomenduojama atlikti klinikinę šlapimo analizę, šlapimo nuosėdų mikroskopinį tyrimą; eritrocitų, leukocitų, balionų, baltymų kasdienis išsiskyrimas (žr. aukščiau) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Komentaras: atliekamas visiems pacientams.

  • Rekomenduojama atlikti biocheminį kraujo tyrimą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, siekiant įvertinti ligos aktyvumą ir antireumatinių vaistų (gliukokortikoidų (GC), imunosupresantų, genetiškai modifikuotų biologinių preparatų (GIBP)) toksiškumą. Nustatomas viso baltymo, geležies, jonizuoto kalcio, albumino, bendro bilirubino (tiesioginės, netiesioginės frakcijos), kreatinino, karbamido, šlapimo rūgšties, transaminazių, cholesterolio, LDH, CK, elektrolitų, trigliceridų, feritino koncentracijos.

  • Rekomenduojama atlikti procalcitonino testą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, gaunantiems imunosupresantus ir (arba) GC ir / arba GIBP, su klinikiniais ūminio uždegiminio atsako (sepsio) požymiais. Prokalcitonino tyrimas bus teigiamas, kai infekcija yra susiformavusi ir atsiranda ūminis uždegiminis atsakas.

  • Rekomenduojama atlikti imunologinį kraujo tyrimą (žr. Aukščiau) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami visiems pacientams. Nustatomos imunoglobulinų (Ig) G, A, M, CRP, RF, antistreptolizino O, ANF, antikūnų prieš dvigubos DNR koncentracijos.

Teigiami ANF ir antikūnai prieš dvigubą DNR pacientams, gaunantiems naviko nekrozės faktoriaus TNF inhibitorius ?, Nurodykite nepageidaujamą reiškinį - lupuso tipo reakciją.

  • Rekomenduojama naudoti limfocitų imunofenotipą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, įskaitant tuos, kurie vartoja GIBP ir (arba) GK ir (arba) imunosupresantus, dažnai kenčiančius nuo virusinių, pūlingų bakterinių infekcijų, įskaitant oportunistines infekcijas, siekiant pašalinti imunodeficito būseną.

  • Rekomenduojama atlikti tuberkulino odos tyrimą (Mantoux reakcija, Diaskintest) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kad būtų išvengta infekcijos Mycobacterium tuberculosis prieš skiriant priešreumatinį gydymą ar jo korekciją, taip pat pacientams, vartojantiems GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP, 1 kartą per 6 mėnesius, kad būtų išvengta tuberkuliozės infekcijos.

  • Rekomenduojama nustatyti A, M, G klasės antikūnus kraujyje į Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams prieš skiriant / koreguojant gydymą nuo reumato. Pacientai, vartojantys GK ir (arba) imunosupresantus, ir (arba) GIBP, taip pat pacientai, turintys praėjusio mėnesio duomenis apie praeities žarnyno infekciją, ir (arba) žarnyno ir (arba) chlamidinio ir (arba) mikoplazminės infekcijos klinikiniai požymiai. Chlamidijų ir mikoplazmos infekcijų tyrimai taip pat atliekami pacientams, sergantiems židinio ir (arba) intersticine pneumonija.

  • Rekomenduojama atlikti kraujo, seilių, šlapimo ir herpeso virusų molekulinį biologinį tyrimą [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams prieš skiriant / koreguojant priešreumatinį gydymą, pacientams, vartojantiems gliukokortikoidus ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP, pacientams, sergantiems herpeso infekcijos klinikiniais požymiais, pacientams, sergantiems intersticine pneumonija.

  • Rekomenduojama atlikti bakteriologinį gleivių tyrimą iš tonzilių ir nuo užpakalinės ryklės sienos iki aerobinių ir pasirinktinai anaerobinių mikroorganizmų [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams prieš skiriant / koreguojant priešreumatinį gydymą, pacientus, gaunančius GK ir (arba) imunosupresantus, ir (arba) GIBP, taip pat pacientus, kurie dažnai serga ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis (ARI, bronchitas, pneumonija, ENT organų patologija prieš skiriant gydymą priešreumatiniu gydymu)..

  • Rekomenduojama atlikti M, G klasės antikūnų nustatymą pneumocistikoms [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, turintiems židinio ir (arba) intersticinę pneumoniją, gaunančią GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP.

  • Rekomenduojama, kad mikroskopinis tamponų tyrimas būtų atliekamas iš pneumocystio ryklės / skreplių [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, turintiems židinio ir (arba) intersticinę pneumoniją, gaunančią GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP.

  • Rekomenduojama atlikti kraujo ir šlapimo mikrobiologinį tyrimą [2, 3,]

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kuriems pasireiškė klinikiniai ir laboratoriniai ūminio uždegimo atsako požymiai (sepsis).

  • Rekomenduojama atlikti išmatų tyrimą dėl kalprotektino [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, kuriems pasireiškė klinikiniai uždegiminės žarnos ligos požymiai.

  • Rekomenduojama skrandžio gleivinės biopsija, kai yra Helicobacter pylori [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekama viršutinės virškinimo trakto patologijos buvimas pagal esophagogastroduodenoscopy.

2.4.2 Instrumentinė diagnostika

  • Rekomenduojama atlikti išsamų vidaus organų ultragarso tyrimą (žr. Aukščiau) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: apima pilvo organų, inkstų ultragarsą. Jis atliekamas visiems pacientams prieš skiriant / koreguojant gydymą priešreumatinį gydymą, pacientams, vartojantiems GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP.

  • Rekomenduojama atlikti ehokardiografiją (žr. Aukščiau) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams prieš skiriant / koreguojant gydymą priešreumatinį gydymą, pacientus, gaunančius GK ir (arba) imunosupresantus, ir (arba) GIBP.

  • Rekomenduojama ultragarso-Doplerio sonografija ir iš jos einančios aortos ir arterijų dvipusio nuskaitymo (žr. Aukščiau) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams prieš paskyrimą, gydymo nuo reumato korekcija.

  • Rekomenduojama atlikti elektrokardiografiją (žr. Aukščiau) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams prieš skiriant / koreguojant gydymą priešreumatinį gydymą, taip pat pacientams, vartojantiems GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP.

  • Rekomenduojama atlikti kvėpavimo funkcijos tyrimą (žr. Aukščiau) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, sergantiems plaučių pažeidimais, gaunančiais arba negavusiais GK ir (arba) imunosupresantais, ir / arba GIBP.

  • Esophagogastroduodenoscopy rekomenduojama atlikti skrandžio gleivinės biopsijos ir dvylikapirštės žarnos opos atveju, jei yra [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas esant diseptiniams reiškiniams ir (arba) ilgai vartojant gliukokortikoidus ir (arba) imunosupresantus ir / arba HIBP.

  • Rekomenduojama atlikti krūtinės ertmės kompiuterinę tomografiją [2, 3, 4, 5, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams prieš skiriant / koreguojant priešreumatinį gydymą, taip pat pacientams, gaunantiems GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP 1 kartą per 6 mėnesius. išvengti plaučių tuberkuliozės.

  • Rekomenduojama naudoti osteodensitometriją [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, gaunantiems arba gaunantiems gliukokortikoidus, kad būtų galima nustatyti osteopeniją / osteoporozę.

  • Rekomenduojama atlikti magnetinio rezonanso (MRI) ir magnetinio rezonanso angiografiją (žr. Aukščiau) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kad būtų galima įvertinti proceso veiklą, prieš paskyrimą, korekciją ir stebėti antireumatinį gydymą.

  • Rekomenduojama smegenų CT / MRI (žr. Aukščiau) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: pacientams, sergantiems neurologiniais sutrikimais, pašalinti ar patvirtinti insultą.

  • Rekomenduojama atlikti radiografiją / kompiuterinę tomografiją / MRI [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems aktyviu artritu; pacientams, sergantiems stipriais skausmais, sutrikusi sąnario funkcija, įskaitant ilgą laiką vartojamus GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP osteomielito, osteonekrozės aptikimui / išskyrimui.

  • Rekomenduojama turėti storosios žarnos endoskopiją, vaizdo endoskopiją, tiesiosios žarnos biopsiją naudojant vaizdo endoskopines technologijas, įvairių storosios žarnos dalių gleivinės paruošimo histologinį tyrimą [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems uždegiminės žarnų ligos klinikiniais požymiais ir (arba) žymiai padidėjusi kalprotektino, kad būtų galima nustatyti / pašalinti uždegiminę žarnyno ligą.

2.4.3 Kita diagnostika

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su kitais specialistais, kad būtų galima diagnozuoti ir gydyti pagrindinės ligos apraiškas, bendrines ligas ir (arba) komplikacijas [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su privalomu akių biomikroskopu (žr. Aukščiau) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kad būtų išvengta uveito, retinopatijos ir pacientų, vartojančių gliukokortikoidus, kad būtų išvengta sudėtingų kataraktų. Pacientai, sergantys uveitu, - nustatyti uveito aktyvumo laipsnį ir vietinio gydymo korekciją.

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su neuropsichiatru (žr. Aukščiau) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems neurologiniais simptomais, prieš skiriant / koreguojant gydymą priešreumatiniais vaistais.

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su endokrinologu [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, turintiems augimo sulėtėjimą, lytinį vystymąsi ir kartu su endokrinologine patologija, taip pat pacientams, gaunantiems HA.

  • Rekomenduojama konsultuotis su otinolaringologu [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kuriems dažnai yra ARI, ENT organų patologija, taip pat pacientams, sergantiems lėtinės infekcijos židiniais ENT organuose, prieš skiriant / koreguojant gydymą antireumatiniais vaistais, pacientais, kurie vartoja GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP.

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su odontologu esant geriamajai patologijai [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su psichiatrijos gydytoju [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems teigiamais tuberkulino bandymų rezultatais, židiniais, infiltraciniais plaučių pokyčiais prieš skiriant / koreguojant gydymą antireumatiniais vaistais, pacientams, gaunantiems GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP.

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su ortopediniu ir traumatologu [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems funkciniu sąnario nepakankamumu, nugaros skausmu, taip pat sprendžiant, ar atlikti rekonstrukcines operacijas ir protezus.

  • Rekomenduojama konsultuotis su gastroenterologu [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems įtariamu IBD, prieš skiriant / koreguojant gydymą antireumatiniais vaistais

  • Rekomenduojama konsultuotis su kraujagyslių chirurgu [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami chirurginės intervencijos indikacijų ir apimties nustatymui

2.5. Neaktyvios ligos stadijos, GK, imunosupresantų ir genetiškai modifikuotų biologinių preparatų pacientų tyrimas

2.5.1 Laboratorinė diagnostika

  • Rekomenduojama atlikti klinikinį kraujo tyrimą [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, siekiant nustatyti ligos aktyvumą ir kontroliuoti antireumatinių vaistų saugumą. Klinikinio kraujo tyrimo rodikliai turi būti normaliose ribose. Viena, dvi ar trys citopenijos, be kita ko, gali būti nepageidaujamas gydymo imunosupresantais ir (arba) GIBP pasireiškimas.

  • Visiems pacientams rekomenduojama atlikti biocheminį kraujo tyrimą [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: nustatomi viso baltymo, bendros bilirubino (tiesioginės, netiesioginės frakcijos), kreatinino, cholesterolio, karbamido, šlapimo rūgšties, transaminazių, LDH, CK koncentracijos, elektrolitai. Inkstų funkcijos padidėjimas gali reikšti inkstų nepakankamumo atsiradimą. Kreatinino ir (arba) karbamido ir (arba) transaminazių koncentracijos padidėjimas gali būti nepageidaujamas gydymo imunosupresantais ir (arba) GIBP pasireiškimas.

  • Rekomenduojama atlikti imunologinį kraujo tyrimą (žr. Aukščiau) [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami visiems pacientams. Nustatomos imunoglobulinų (Ig) G, A, M, C reaktyvaus baltymo, reumatoidinio faktoriaus, antistreptolizino O, antinuklinio faktoriaus, antikūnų prieš dvigubą DNR koncentracijos.

Teigiamas antinuklidinis faktorius ir antikūnai dvigubos DNR pacientams, gaunantiems TNF inhibitorius ?, Nurodykite nepageidaujamą reiškinį - lupuso tipo reakciją.

  • Rekomenduojama naudoti limfocitų imunofenotipą [2, 3, 4, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, įskaitant tuos, kurie vartoja GIBP ir (arba) GK ir (arba) imunosupresantus, dažnai kenčiančius nuo virusinių, pūlingų bakterinių infekcijų, įskaitant oportunistines infekcijas, siekiant pašalinti imunodeficito būseną.

  • Rekomenduojama nustatyti A, M, G klasės antikūnus kraujyje į Salmonella enterica, Yersinia enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Chlamydia trachomatis, C. psittaci, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, vartojantiems GK ir (arba) imunosupresantus, ir (arba) GIBP, taip pat pacientams, kuriems praėjusį mėnesį buvo gauti duomenys apie praeities žarnyno infekciją, ir (arba) žarnyno ir (arba) chlamidinio ir (arba) mikoplazmos infekcijos klinikiniai požymiai. Chlamidijų ir mikoplazmos infekcijų tyrimai taip pat atliekami pacientams, sergantiems židinio ir (arba) intersticine pneumonija.

  • Rekomenduojama atlikti kraujo, seilių, šlapimo ir herpeso virusų molekulinį biologinį tyrimą [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: gliukokortikoidų (GC) ir (arba) imunosupresantų ir (arba) GIBP, pacientų, sergančių herpeso infekcijos klinikiniais požymiais, intersticinė pneumonija.

  • Rekomenduojama atlikti bakteriologinį gleivių tyrimą iš tonzilių ir užpakalinės ryklės sienelės aerobiniams ir pasirenkamiems anaerobiniams mikroorganizmams [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, gaunantiems GK ir (arba) imunosupresantus, ir (arba) GIBP, taip pat pacientams, kuriems dažnai yra ARI, bronchitas, pneumonija ir ENT organų patologija.

  • Rekomenduojama atlikti M, G klasės antikūnų nustatymą pneumocistikoms [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, turintiems židinio ir (arba) intersticinę pneumoniją, gaunančią GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP.

  • Rekomenduojama, kad mikroskopinis tamponų tyrimas būtų atliekamas iš pneumocystio ryklės / skreplių [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, turintiems židinio ir (arba) intersticinę pneumoniją, gaunančią GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP.

  • Rekomenduojama atlikti šlapimo nuosėdų klinikinio, mikroskopinio tyrimo, šlapimo baltymų nustatymo tyrimą [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami visiems pacientams. izoliuotas mikrohemurija gali būti nepageidaujamas gydymo metotreksatu atveju. Proteinurija gali rodyti antrinės amiloidozės atsiradimą inkstams.

  • Rekomenduojama skrandžio gleivinės biopsija, kai yra Helicobacter pylori [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekama viršutinės virškinimo trakto patologijos buvimas pagal esophagogastroduodenoscopy.

  • Rekomenduojama atlikti tuberkulino odos tyrimą (Mantoux testas, Diaskintest) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, vartojantiems GK ir (arba) imunosupresantus, ir (arba) GIBP, 1 kartą per 6 mėnesius, siekiant išvengti tuberkuliozės infekcijos.

2.5.2 Instrumentinė diagnostika

  • Rekomenduojama atlikti elektrokardiografiją [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami visiems pacientams.

  • Rekomenduojama atlikti kvėpavimo funkcijos tyrimą [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, sergantiems plaučių pažeidimais.

  • Rekomenduojama atlikti išsamų vidaus organų ultragarso tyrimą [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami visiems pacientams.

  • Rekomenduojama atlikti ehokardiografiją (žr. Aukščiau) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami visiems pacientams.

  • Visiems pacientams rekomenduojama ultragarso-Doplerio ultragarso ir dvipusės aortos ir arterijų skenavimas iš jos. [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kad būtų galima stebėti antireumatinį gydymą.

  • Esofagogastroduodenoskopiją rekomenduojama atlikti su skrandžio gleivinės biopsija ir dvylikapirštės žarnos opa [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, sergantiems dispepsija ir (arba) ilgai vartojant gliukokortikoidus ir (arba) imunosupresantus, ir (arba) GIBP.

  • Rekomenduojama skrandžio gleivinės biopsija, kai yra Helicobacter pylori [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekama viršutinės virškinimo trakto patologijos buvimas pagal esophagogastroduodenoscopy.

  • Rekomenduojama atlikti krūtinės ertmės kompiuterinę tomografiją [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, gaunantiems GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP.

  • Rekomenduojama sujungti sąnarių radiografiją / kompiuterinę tomografiją [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems antrinės koartarozės požymiais.

  • Rekomenduojama naudoti osteodensitometriją [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, gaunantiems arba gaunantiems gliukokortikoidą, siekiant nustatyti osteopeniją / osteoporozę.

  • Rekomenduojama magnetinio rezonanso (MRI) ir magnetinio rezonanso angiografija (MRA) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kad būtų įvertintas antireumatinis gydymas.

2.5.3 Kita diagnostika

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su kitais specialistais, kad būtų galima diagnozuoti ir gydyti pagrindinės ligos apraiškas, bendrines ligas ir (arba) komplikacijas [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su okulistu, turinčiu privalomą akių biomikroskopiją [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kad būtų išvengta uveito, retinopatijos ir pacientų, vartojančių gliukokortikoidus, kad būtų išvengta sudėtingų kataraktų. Pacientai, sergantys uveitu, - nustatyti uveito aktyvumo laipsnį ir vietinio gydymo korekciją.

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su endokrinologu [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, turintiems augimo sulėtėjimą, lytinį vystymąsi ir kartu su endokrinologine patologija.

  • Rekomenduojama konsultuotis su otinolaringologu [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, kurie dažnai kenčia nuo ūminio kvėpavimo takų infekcijos (ARI), ENT organų patologijos, taip pat pacientams, sergantiems lėtinės infekcijos židiniais ENT organuose, gaunančiuose GK ir (arba) imunosupresantus, ir / arba GIBP.

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su odontologu esant geriamajai patologijai [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su psichiatrijos gydytoju [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems teigiamais tuberkulino bandymų rezultatais, židiniais, infiltraciniais plaučių pokyčiais.

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su ortopediniu ir traumatologu [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekamas pacientams, sergantiems košartroze, nuspręsti, ar atlikti rekonstrukcines operacijas ir protezus.

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su neuropsichiatru [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: pacientams, sergantiems neurologiniais sutrikimais.

  • Rekomenduojama pasikonsultuoti su fizioterapijos gydytoju [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: pacientams atliekama reabilitacijos programa.

  • Rekomenduojama konsultuotis su kraujagyslių chirurgu [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami chirurginės intervencijos indikacijų ir apimties nustatymui

3. Gydymas

3.1 Konservatyvus gydymas

  • Rekomenduojama remisijos (3-6 mėn.) Įvedimui paskirti prednizoną žodžiu.

Įrodymų patikimumo lygis

Pastabos: Prednizolonas skiriamas doze 1-2 mg per parą 4 savaites, po to 6-8 savaites mažinama dozė iki 0,3-0,7 mg / kg.

  • Rekomenduojama remisijai (3-6 mėn.), Prednizolonui vartoti per burną kartu su pulsine terapija su metilprednizolonu;

Įrodymų patikimumo lygis

Pastabos: metilprednizolonas vartojamas per 20-30 mg / kg dozę per 3 dienas iš eilės

  • Jis rekomenduojamas remisijai (3-6 mėnesiai), vartojant geriamojo prednizolono ir pulso terapiją su metilprednizolonu, kartu su imunosupresantais:

metotreksatas w, VK

Įrodymų patikimumo lygis B

ciklofosfamidas w, wk

Įrodymų patikimumo lygis

Pastabos: metotreksatas vartojamas 15 mg / m2 (0,5-1 mg / kg) dozę per savaitę; ciklofosfamidas - 2,0 mg / kg per parą per parą 2-3 mėnesius arba kaip pulsų terapija 0,5-0,75 mg / m 2 doze kas 2 savaites arba 500-1000 mg / m 2 ( ne daugiau kaip 1,2 g) kas mėnesį 6 mėnesius arba 15 mg / kg (ne daugiau kaip 1 g) dozę kas 2 savaites tris kartus ir tada kas 3 savaites. Pageidautina, kad ciklofosfamidas būtų švirkščiamas į veną

  • Rekomenduojama kartu su ciklofosfamidu, ko-trimoxazolo naudojimu;

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: kartu vartojant 5 mg / kg kūno svorio per parą, kartu vartojama kartu su trimaxosoliu, siekiant išvengti pneumonijos.

  • Rekomenduojama, kad geriamojo plazmaferezė ir imunoglobulino terapija su žmogaus normaliais W, VC (IVIH) ir genų inžinerijos biologiniais vaistais (GIBP) - rituximabum, I ir kt. vk

Įrodymų patikimumo lygis

Pastabos: plazmaferezė atliekama 5 ar 10 dienų; IVIG dengiama 2 g / kg doze per kursą; Rituksimabas - 375 mg / m 2 skiriant vieną kartą per savaitę į veną 4 savaites iš eilės arba 750 mg / m2 kūno paviršiaus du kartus per 14 dienų intervalą; Infliksimabas - 5 mg / kg dozė į veną du kartus per mėnesį.

  • Rekomenduojama vartoti kartu su rituksimabu kartu su trimoxazolu g, VK.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: kartu vartojant 5 mg / kg kūno svorio per parą, kartu vartojama kartu su trimaxosoliu, siekiant išvengti pneumonijos.

  • Rekomenduojama naudoti natūralios prostaglandino E1 - alprostadil * g analogų, vaistų nuo kraujagyslių, antitrombocitų ir angioprotekcinio poveikio tikslais.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: alprostadilas į veną skiriamas 3-6 mg / kg / val. Doze 12 valandų. Gydymo trukmė yra 14-28 dienos. Siekiant išvengti nepageidaujamų reiškinių atsiradimo (staigus kraujospūdžio sumažėjimas, ekstrasistolis, tachija, bradikardija), vaistą reikia vartoti prižiūrint EKG (monitoriui).

  • Rekomenduojama naudoti mažos molekulinės masės heparinus.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: mažos molekulinės masės heparinai yra naudojami 65-85 TV / kg kūno svorio per parą po oda, kontroliuojant anti-Xa aktyvumą. Anti-Xa kiekis plazmoje turi būti 0,2-0,4 TV anti-Xa / ml. Didžiausias leistinas kiekis yra 1-1,5 TV anti-Xa / ml.

  • Rekomenduojama naudoti netiesioginio poveikio antikoaguliantą - varfariną.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: varfarinas vartojamas per burną, baigus gydymą mažos molekulinės masės heparinais, kad būtų išvengta trombozinių komplikacijų. Vaisto dozę kontroliuoja INR lygis. Rekomenduojamas tarptautinio normalizuoto santykio koridorius yra 2,0-3,0.

  • Rekomenduojama naudoti antitrombocitinius preparatus: acetilsalicilo rūgštį g, VK arba dipiridamolį

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: acetilsalicilo rūgšties dozė yra 1-2 mg / kg 1 kartą per parą, dipiridamolis - 2,5 mg / kg per parą du kartus per parą.

  • Rekomenduojama remisijai (nuo 24 mėnesių iki 3 metų) palaikyti prednizono vartojimą kartu su imunosupresantais:

Įrodymų patikimumo lygis B

azatioprinas, wk

Įrodymų patikimumo lygis B

mikofenolato mofitilas * g

Įrodymų patikimumo lygis

Pastabos: Prednizolonas skiriamas per burną 0,2–0,3 mg / kg dozės; metotreksatas - 15 mg / m 2 (0,5–1 mg / kg) po oda kas savaitę; azatioprino g, BK - 2-3 mg / kg per parą per burną, mikofenolato mofetilas * g - 600 mg / m 2, 2 kartus per parą žodžiu.

  • Rekomenduojama toliau vartoti antitrombocitinius preparatus: acetilsalicilo rūgštį arba dipiridamolį

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: acetilsalicilo rūgšties dozė yra 1-2 mg / kg 1 kartą per parą per burną; Dipiridamolis - 2,5 mg / kg du kartus per parą žodžiu.

Jei atsiranda rimtas pasunkėjimas palaikomojo gydymo fone

  • Rekomenduojama, jei palaikomojo gydymo metu pasireiškia rimtas pasunkėjimas, vienkartinė ciklofosfamido g, VC injekcija 750-1000 mg / m2 doze, kartu su pulsine terapija su metilprednizolonu 15-30 mg / kg (didžiausia 1 g) doze / 3 dienas ir kasdien 2 tūrio plazmos mainus 5 arba 10 dienų.

Įrodymų patikimumo lygis

Pastabos: vienkartinė ciklofosfamido injekcija į raumenis naudojama, jei remisijai paskatinti buvo naudojamas geriamasis ciklofosfamidas.

  • Jis rekomenduojamas esant sunkiai pasunkėjusiai palaikomojo gydymo fazei, ciklofosfamido ir pulso terapijai su metilprednizolonu kartu su intraveniniu IVIG, įskaitant VG, turinčiu IgG.

Įrodymų patikimumo lygis

Pastabos: IVIG tirpalo dozė yra 1-2 g / kg.

ir gibp: rituksimabas g arba infliksimabas

Įrodymų patikimumo lygis

Pastabos: rituksimabas skiriamas 375 mg / m 2 dozei į veną vieną kartą per savaitę 4 savaites iš eilės arba 750 mg / m2 kūno paviršiaus du kartus per 14 dienų intervalą; Infliksimabas - 5 mg / kg injekcijos į veną du kartus per mėnesį.

  • Rekomenduojama, kai pasireiškia lengvas paūmėjimas ir nestabili remisija, pereinant prie antrinės linijos vaistų (imunosupresantų):

Įrodymų patikimumo lygis B

Įrodymų patikimumo lygis D

mikofenolato mofitilas * g

Įrodymų patikimumo lygis

Pastabos: metotreksatas vartojamas 15 mg / m2 (0,5-1 mg / kg) dozės po oda kas savaitę ciklosporino g - 3,5-5 mg / kg per parą per burną, mikofenolato mofitilas * g - 600 mg / m 2 per dieną žodžiu (3 skirtukas).

3 lentelėje pateiktos dozės, šalutiniai poveikiai ir pacientų stebėjimas gydymo imunosupresiniais vaistais, skirtais nespecifiniam aortoarteritui gydyti.

3 lentelė. Dozės, šalutinis poveikis ir pacientų stebėjimas gydant imunosupresinius vaistus, vartojamus nespecifiniam aortoarteritui gydyti

Ciklofosfamidas

Azatioprinas

Mikofenolato mofetilas

Metotreksatas

Dozė

2-3 mg / kg 1 kartą per dieną, žodžiu, 2-3 mėnesius; 0,5–1,0 g / m 2 per mėnesį

0,5–2,5 mg / kg 1 kartą per dieną per burną 1 metus ar ilgiau

600 mg / m 2 du kartus per parą

per burną arba po oda

Šalutinis poveikis

Leukopenija; hemoraginis cistitas; grįžtamasis alopecija; nevaisingumas; leukemija, limfoma, šlapimo pūslės pereinamoji ląstelių karcinoma

Diseptiniai simptomai; hepatotoksiškumas; bėrimas; leukopenija

Kaulų čiulpų slopinimas; ūminis viduriavimas; plaučių fibrozė

Myolotoksiškumas ir intersticinis pneumonitas (rizikos sumažėjimas vartojant folio rūgštį), grįžtamas transaminazių padidėjimas, kepenų fibrozė

Kaupiama toksinė dozė

Nėra aprašyta onkologijai

500 mg / kg azoospermijos

Klinikinė stebėsena

Savaitės KLA gydymo metu (paprastai 2-3 mėnesius); pradinis ir mėnesinis inkstų ir kepenų funkcijos įvertinimas.

Neutropenijos 9 / l, trombocitopenijos 9 / l arba hematurijos laikinas nutraukimas ir (arba) dozės mažinimas

KLA 10 dieną su įvadu. Sumažinkite dozę esant inkstų ar kepenų nepakankamumui iki 250–300 mg / m 2

KLA kas savaitę, po to kas 3 mėnesius.

Laikinas nutraukimas ir (arba) dozės mažinimas neutropenija 9 / l, trombocitopenija 9 / l

Kas 2 savaites UAC 2 mėnesius, po to kas mėnesį.

Pagrindiniai kepenų ir inkstų funkcijos rodikliai kas mėnesį normalizuoti valstybę.

Laikinas nutraukimas ir (arba) dozės mažinimas, taikant 9 / l neutropeniją, 9 / l trombocitopeniją arba reikšmingą šalutinį poveikį virškinimo trakte.

Pradinė padėtis - OGK, UAC ir kepenų parametrų rentgenografija ar CT, tada UAC ir kepenų parametrai kas 2 savaites.

Laikinas nutraukimas ir (arba) dozės mažinimas, padidinus kepenų fermentų kiekį, viršijant pamatines vertes, 9 / l neutrofilų skaičius, 9 / l trombocitai arba jų greitas sumažėjimas; atsiradus infekcijoms ar dispepsijos simptomams (pykinimui, vėmimui, viduriavimui).

Gydymo efektyvumo stebėjimas atliekamas po 1 savaitės, 1, 3 mėnesių ir po to kas 6 mėnesius. Gydymo korekcija atliekama neveiksmingai ir (arba) netoleruojant bet kuriame gydymo etape.

3.2 Chirurginis gydymas

  • Rekomenduojama naudoti stentą, manevravimą, endarterektomiją [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: indikacijos operacijos apimtis nustatoma kartu su kraujagyslių chirurgu.

3.3 Narkotikų gydymas

  • Vartojant osteoporozės profilaktikai rekomenduojama vartoti daug kalcio ir vitamino D [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

4. Reabilitacija

  • Rekomenduojama terapinė fizinė treniruotė (mankštos terapija) [2, 14].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: fizinės terapijos programą sukūrė fizinės terapijos gydytojas pagal paciento galimybes [2, 14].

5. Prevencija ir tolesni veiksmai

Pirminė prevencija nėra išvystyta, nes etiologija nėra visiškai nustatyta.

  • Rekomenduojama antrinę ligos paūmėjimo ir negalios progresavimo prevenciją [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama atlikti vaiko priežiūros paslaugas; ilgalaikė palaikomoji terapija, sukurta atsižvelgiant į individualias paciento savybes ir ligos variantą; nuolat stebėti gydymo saugumą ir, jei reikia, jos korekciją; užtikrinti apsauginį režimą (prireikus apriboti psichoemocinę ir fizinę įtampą, mokyti vaikus namuose, lankyti mokyklą tik gavus stabilią klinikinę ir laboratorinę atleidimą, apribojant kontaktus, siekiant sumažinti infekcinių ligų vystymosi riziką); apsauga nuo insoliacijos ir ultravioletinės spinduliuotės naudojimo (saulės apsaugos priemonių naudojimas, dėvėti drabužius, padengiančius odą kiek įmanoma labiau, skrybėlės su laukais, atsisakymas keliauti į regionus, kuriuose yra didelis insoliacijos lygis); individualus požiūris į skiepijimą (vaikų skiepijimas gali būti atliekamas tik tada, kai visiškai atleidžiama nuo ligos, jos ilgalaikis išsaugojimas pagal individualų tvarkaraštį); gamma-globulino įvedimas atliekamas tik esant absoliučioms indikacijoms [2].

6. Papildoma informacija, turinti įtakos ligos eigai ir rezultatams

6.1 Pacientų išlaikymas ligoninėje

  • Rekomenduojama, kad vaikai, turintys didelės ir vidutinės ligos aktyvumą, suteiktų specializuotą medicininę priežiūrą 24 val. Ligoninėje [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama vaikams, turintiems mažą ligos aktyvumą ir atleidimą, teikti specializuotą medicininę pagalbą dienos ir dienos ligoninėje [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Vaikas rekomenduojamas iš ligoninės išnagrinėti, išrašyti ir (arba) koreguoti gydymą, stabilizuoti / gerinti būklę, patvirtinti priešreumatinių vaistų saugumą [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama, kad vaikas būtų hospitalizuotas, kad būtų galima stebėti naujai paskirtų priešreumatinių preparatų veiksmingumą ir saugumą ir pataisyti (jei reikia) gydymą po 3 mėnesių ir 6 mėnesių [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama, kad vaikas remisijos stadijoje liga būtų reguliariai tikrinamas 1 kartą per 6–12 mėnesių [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama, kad vaikas būtų hospitalizuotas ir taisomas bet kuriuo metu, jei yra įrodymų [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

6.1.1 Pacientų gydymas prieš skiriant / keičiant imunosupresantus ir (arba) GIBP.

  • Prieš skiriant (ar keičiant) imunosupresantus ir (arba) genetiškai modifikuotus biologinius agentus, rekomenduojama tikrinti tuberkuliozės buvimą / nebuvimą (Mantoux reakcija, Diaskintest, krūtinės kompiuterinė tomografija) [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama konsultuotis su psichologu; specifinė kovos su tuberkulioze chemoterapija (TB specialisto paskyrimas); kai nustatomi teigiami tuberkulino tyrimai (papulė> 5 mm) ir (arba) plaučių pažeidimai [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama nenaudoti imunosupresantų ir GIBP. Esant aktyviai ligai, gliukokortikoidų hormonų skyrimas rekomenduojamas žodžiu ir (arba) į veną specifinės chemoterapijos metu. Imunosupresantų ir (arba) GIBP paskyrimą rekomenduojama atlikti atlikus specifinę chemoterapiją ir TB specialisto sprendimą pagal specializuotos reumatologinės ligoninės tyrimo rezultatus.

  • Rekomenduojama prižiūrėti psichologą; 3 mėn. atlikti specifinę chemoterapiją nuo tuberkuliozės (tuberkuliozės specialisto paskyrimas), nustatant tuberkuliozės infekciją be dėmesio [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: gydymą rekomenduojama tęsti prižiūrint klinikiniams ir biocheminiams kraujo tyrimams; GIBP paskyrimo klausimas išspręstas baigus specifinės chemoterapijos kursą ir TB specialisto sprendimą pagal specializuotos reumatologinės ligoninės tyrimo rezultatus.

6.1.2. Pacientų, vartojančių HA ir imunosupresantus, valdymas

  • Klinikinį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti 1 kartą per 1-2 savaites, jei reikia [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama nustatyti hemoglobino koncentraciją, raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų, leukocitų, leukocitų formulės, ESR kiekį. Rekomenduojama praleisti imunosupresantų vartojimą / švirkštimąsi, tuo pačiu sumažinant baltųjų kraujo kūnelių ir (arba) raudonųjų kraujo kūnelių ir (arba) trombocitų skaičių žemiau normalaus. GK priėmimas žodžiu tęsiasi. Klinikinį kraujo tyrimą rekomenduojama pakartoti po savaitės; Po to, kai atkurta klinikinė kraujo analizė, rekomenduojama atnaujinti gydymą imunosupresantais toje pačioje dozėje. Jei yra pakartotinių kraujo ląstelių skaičiaus sumažėjimo epizodų, rekomenduojama pasitarti su gydytoju ir ligoninės reumatologu ir nuspręsti dėl imunosupresanto dozės koregavimo. Jei reikia, rekomenduojama hospitalizuoti reumatologijos skyriuje gydymui koreguoti.

  • Biocheminį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti 1 kartą per 1-2 savaites, jei reikia [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama nurodyti šiuos rodiklius: bendras baltymas, baltymų frakcijos, karbamidas, kreatininas, bilirubinas, kalis, natris, jonizuotas kalcis, transaminazės, šarminė fosfatazė. Rekomenduojama praleisti imunosupresantų vartojimą / švirkštimą, kai karbamido ir (arba) kreatinino ir (arba) transaminazių ir (arba) bilirubino kiekis yra didesnis nei įprastai. GK priėmimas žodžiu tęsiasi. Biocheminį kraujo tyrimą rekomenduojama pakartoti po savaitės. Atnaujinus biocheminius kraujo parametrus, rekomenduojama atnaujinti gydymą imunosupresantu tame pačiame doze. Jei pakartotinai didėja biocheminių kraujo parametrų epizodai, rekomenduojama pasikonsultuoti su ligoninės reumatologu ir nuspręsti dėl imunosupresanto dozės koregavimo. Jei reikia, rekomenduojama hospitalizuoti reumatologijos skyriuje gydymui koreguoti.

  • Rekomenduojama imunologinę kraujo analizę 1 kartą per 2 savaites (žr. Aukščiau) [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: atliekami visiems pacientams; Nustatomos Ig A, M, G koncentracijos serume; CRP, reumatoidinis faktorius.

  • Rekomenduojama atlikti klinikinę šlapimo analizę - 1 kartą per 2 savaites dažniau [2].

Įrodymų patikimumo lygis - D

Pastabos: atliekamas visiems pacientams, kad būtų galima stebėti gydymo nuo gydymo veiksmingumą ir toksiškumą.

  • Rekomenduojama platų spektro antibakterinių vaistų skyrimą ūmiai ar pasunkėjusioms lėtinėms infekcijoms [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama švirkšti / vartoti imunosupresantus. GK priėmimas žodžiu tęsiasi. Rekomenduojama atnaujinti gydymą imunosupresantu ne anksčiau kaip praėjus savaitei po to, kai visiškai išgydomi klinikiniai ir laboratoriniai infekcijos požymiai ir gydymas antibiotikais.

6.1.3 GIBP gydančių pacientų valdymas.

6.1.3.1. Infliksimabą vartojančių pacientų palaikymas.

  • Kuriant sistemines alergines reakcijas į TNF inhibitorių infuziją? Rekomenduojama atšaukti vaistą ir pereiti prie kito GIBP [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama nutraukus sisteminę alerginę reakciją TNF? perjungti kitą gibp.

  • Rekomenduojama atšaukti TNF inhibitorių? kai antinuklidinis faktorius ir (arba) antikūnai DNR atsiranda serume [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: po ANF ir DNR antikūnų išnykimo serume rekomenduojama pereiti prie kito GIBP.

  • Rekomenduojama platų spektro antibakterinių vaistų skyrimą ūmiai ar pasunkėjusioms lėtinėms infekcijoms [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Komentarai: rekomenduojama TNF inhibitoriaus infuzija? ir švirkšti / gauti imunosupresantą. GK priėmimas žodžiu tęsiasi. GIBP ir imunosupresantų gydymą rekomenduojama atnaujinti ne anksčiau kaip praėjus savaitei po to, kai visiškai išnaikinami klinikiniai ir laboratoriniai infekcijos požymiai ir baigiamas gydymas antibiotikais.

6.1.3.2 Išlaikyti rituksimabą vartojančius pacientus

  • Rekomenduojama gydyti specializuotoje medicinos įstaigoje, dalyvaujant laboratorijos ir diagnostikos padaliniams, kad būtų laiku diagnozuota su rituksimabo terapija susijusių nepageidaujamų reiškinių, taip pat intensyviosios terapijos skyriaus ir intensyviosios terapijos [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama, kad rituksimabas būtų skiriamas gerti kartu su 5 mg / kg kūno svorio tritropoksazoliu + trimetoprimu. [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama bendrai trimoxazolio + trimetoprimo, VC paskyrimą gydymo rituksimabu laikotarpiu ir per metus nuo jų atšaukimo, siekiant užkirsti kelią Pneumocystis infekcijai.

  • Plataus spektro antibakterinių vaistų vartojimas yra rekomenduojamas žodžiu, jei lėtinė infekcija pasireiškia staigiai arba pasunkėja [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti rituksimabo infuziją ir imunosupresantų injekciją / vartojimą; Toliau vartojamas geriamasis per burną. GIBP ir imunosupresinių vaistų gydymą rekomenduojama atnaujinti ne anksčiau kaip praėjus savaitei nuo visiško klinikinių ir laboratorinių infekcijos požymių ir antibiotikų gydymo pabaigos.

  • Į veną rekomenduojama vartoti: trimoksazolio + trimetoprimo 15 mg / kg per parą (trimetoprimo), klaritromicino g, Vc 15 mg / kg per parą ir ceftriaksoną ir 50–100 mg / kg per parą, vystant intersticinę pneumoniją pagal CT (daugiau gauti laboratorinių tyrimų rezultatus) katarrinių reiškinių, karščiavimo ir "podkashlivaniya" atveju [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti rituksimabo infuziją ir imunosupresantų injekciją / vartojimą; Toliau tęsiamas geriamasis peroralinis vartojimas. Kompiuterinė plaučių tomografija, siekiant pašalinti intersticinę pneumoniją; kraujo serologinis tyrimas, siekiant nustatyti antikūnus prieš pneumokocitus, chlamidijas, mikoplazmas, herpes simplex virusą, citomegalovirusą (CMV), Epstein-Barr virusą; aspirato, skreplių (jei yra) tyrimas antigenų, chlamidijų, mikoplazmos, pneumocistų nustatymui; seilių ir šlapimo, kraujo tyrimas polimerazės grandinės reakcijos metodu, siekiant nustatyti aktyvią herpes simplex viruso, CMV, Epstein - Barr replikaciją; Rekomenduojama tęsti gydymą ko-trimoxazolu + trimetoprimu ir klaritromicinu 14–21 dieną, ceftriaksono - 14 dienų. GIBP ir imunosupresantų gydymo atnaujinimas yra rekomenduojamas ne anksčiau kaip praėjus savaitei nuo visiško klinikinių ir laboratorinių ūminio proturtonistinės infekcijos požymių ir antibakterinio gydymo pabaigos.

  • Rekomenduojama vartoti acikloviro g, vc 5–10 mg / kg / į veną kas 8 valandas arba ganciklovirą g, vc (nuo 12 metų amžiaus) 5 mg / kg / į veną kas 12 valandų kartu su žmogaus normaliu intraveniniu imunoglobulinu g, vc, kurių sudėtyje yra IgG 0,2–0,5 g / kg / kursas aktyviam herpetiniam, citomegalovirusui, Epstein-Barr virusinei infekcijai [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti rituksimabo infuzijas ir injekcijas / imunosupresantų vartojimą tol, kol vaikas bus visiškai išgydytas; Toliau vartojamas geriamasis per burną. 14-21 dieną atlikti gydymą antivirusiniais vaistais. GIBP ir imunosupresantų gydymą rekomenduojama atnaujinti ne anksčiau kaip praėjus savaitei nuo visiško klinikinių ir laboratorinių infekcijos požymių išnaikinimo ir antivirusinio gydymo pabaigos.

  • Jei imunoglobulinų kiekis serume sumažėja [2, 3], rekomenduojama, kad žmogaus normalus intraveninis imunoglobulinas, turintis 2–8 ml / kg IgA, IgG, IgM, būtų naudojamas 2–8 ml / kg.

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti rituksimabo infuziją ir imunosupresantų injekciją / vartojimą; Toliau vartojamas geriamasis per burną. Jei nepasiekiamas pakankamas imunoglobulinų kiekis arba jų greitis sumažėja, imunoglobulino dozę galima padidinti iki 16 ml / kg arba sumažinti intervalą tarp injekcijų; GIBP ir imunosupresantų gydymo atnaujinimą rekomenduojama atkurti serumo imunoglobulinų kiekį.

  • Rekomenduojamas žmogaus normalus intraveninis imunoglobulinas, turintis 2-8 ml / kg IgG imunoglobulino G (IgG) koncentracijos serume sumažėjimo [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti rituksimabo infuziją ir imunosupresantų injekciją / vartojimą; Toliau vartojamas geriamasis per burną. Jei nepakanka pakankamo IgG kiekio arba jis greitai sumažėja, imunoglobulino dozę galima padidinti iki 16 ml / kg arba sumažinti intervalą tarp injekcijų; GIBP ir imunosupresantų gydymo atnaujinimą rekomenduojama atkurti imunoglobulino G serumo lygį.

  • Leukopenijai ir neutropenijai rekomenduojama skirti 5–10 µg / kg per parą granulocitų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus (filgrastimo) leukopenijai, o absoliutus neutrofilų skaičius yra mažesnis nei 1,5x109 / l [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti rituksimabo infuziją ir imunosupresantų injekciją / vartojimą; Toliau vartojamas geriamasis per burną. Filgrastimo gydymas atliekamas 3–5 dienas (jei reikia - ilgiau) tol, kol leukocitų ir neutrofilų skaičius bus visiškai normalizuotas. Rekomenduojama atnaujinti GIBP ir imunosupresinių vaistų gydymą po to, kai atkurtas neutrofilų skaičius.

  • Rekomenduojama, kad granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius (filgrastimas) būtų švirkščiamas į poodį 5–10 µg / kg per parą kartu su plačiu spektru veikiančiais antibiotikais, skirtais febrilinei neutropenijai (neutropenijai kartu su karščiavimu) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti rituksimabo infuziją ir imunosupresantų injekciją / vartojimą; Toliau vartojamas geriamasis per burną. Filgrastimo gydymas atliekamas 3–5 dienas (jei reikia - ilgiau) tol, kol leukocitų ir neutrofilų skaičius bus visiškai normalizuotas. Prieš atkuriant leukocitų formulę ir nutraukiant karščiavimą, rekomenduojama gydyti antibiotikais. GIBP ir imunosupresantų gydymo atnaujinimą rekomenduojama atkurti neutrofilų skaičių.

  • Rekomenduojama platų spektro antibakterinių vaistų vartojimą kartu su žmogaus normaliu intraveniniu imunoglobulinu, turinčiu IgA, M ir G, 5 ml / kg sepsio vystymosi metu (pagal dabartines klinikines rekomendacijas) [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti rituksimabo infuzijas ir injekcijas / imunosupresantų vartojimą per visą gydymo antibiotikais laikotarpį; Toliau vartojamas geriamasis per burną. GIBP ir imunosupresantų gydymo atnaujinimas yra rekomenduojamas ne anksčiau kaip praėjus savaitei nuo visiško klinikinių ir laboratorinių sepsio požymių ir antibiotikų gydymo pabaigos.

  • Plaučių spektro antibakterinių vaistų (amoksicilino, 3 ir 4 kartos cefalosporinų) vartojimas rekomenduojamas odos ir poodinio riebalų infekcijoms [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti planuojamą rituksimabo infuziją ir imunosupresanto injekciją / vartojimą visam antibiotikų gydymo laikotarpiui; Toliau vartojamas geriamasis per burną. Chirurgo stebėjimas; vietinės terapijos atlikimas (chirurgo paskyrimas). GIBP ir imunosupresantų gydymą rekomenduojama atnaujinti ne anksčiau kaip po savaitės po visos klinikinių ir laboratorinių infekcijos požymių ir antibiotikų gydymo pabaigos.

  • Rekomenduojama skirti antibakterinius ir uropetinius preparatus (pagal galiojančias klinikines rekomendacijas) šlapimo takų infekcijos vystymuisi [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti planuojamą rituksimabo infuziją ir imunosupresanto injekciją / vartojimą visam antibiotikų gydymo laikotarpiui; Toliau vartojamas geriamasis per burną. Konsultacijos urologas. GIBP ir imunosupresantų gydymą rekomenduojama atnaujinti ne anksčiau kaip savaitę po visos klinikinių ir laboratorinių sepsio požymių ir antibiotikų gydymo pabaigos.

6.2 Pacientų išlaikymas ambulatoriniu pagrindu

  • Vaikus rekomenduojama siųsti į medicininės ir socialinės patirties biurą, kad būtų galima registruoti „neįgaliojo vaiko“ statusą; vaikų aktyvios ligos stadijoje mokymas; pratimai remisijos ligos stadijoje [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

6.2.2. Pacientų, vartojančių HA ir imunosupresantus, valdymas

  • Rekomenduojama atlikti reumatologo tyrimą - 1 kartą per mėnesį [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Klinikinį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti vieną kartą per 2 savaites [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama nustatyti hemoglobino koncentraciją, raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų, leukocitų, leukocitų formulės, ESR kiekį. Rekomenduojama praleisti imunosupresantų injekciją / vartojimą, tuo pačiu sumažinant leukocitų ir (arba) raudonųjų kraujo kūnelių ir (arba) trombocitų skaičių žemiau normalaus. Toliau gerti. Klinikinį kraujo tyrimą rekomenduojama pakartoti po savaitės; Po to, kai atkurta klinikinė kraujo analizė, rekomenduojama atnaujinti gydymą imunosupresantais toje pačioje dozėje. Jei yra pakartotinių kraujo ląstelių skaičiaus sumažėjimo epizodų, rekomenduojama pasitarti su gydytoju ir ligoninės reumatologu ir nuspręsti dėl imunosupresanto dozės koregavimo. Jei reikia, rekomenduojama hospitalizuoti reumatologijos skyriuje gydymui koreguoti.

  • Biocheminį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti vieną kartą per 2 savaites [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama nurodyti šiuos rodiklius: bendras baltymas, baltymų frakcijos, karbamidas, kreatininas, bilirubinas, kalis, natris, jonizuotas kalcis, transaminazės, šarminė fosfatazė. Rekomenduojama praleisti imunosupresantų injekciją / vartojimą, padidinant karbamido ir (arba) kreatinino ir (arba) transaminazių ir (arba) bilirubino koncentraciją, viršijančią normalią. Toliau gerti. Biocheminį kraujo tyrimą rekomenduojama pakartoti po savaitės. Atnaujinus biocheminius kraujo parametrus, rekomenduojama atnaujinti gydymą imunosupresantu tame pačiame doze. Jei pakartotinai didėja biocheminių kraujo parametrų epizodai, rekomenduojama pasikonsultuoti su ligoninės reumatologu ir nuspręsti dėl imunosupresanto dozės koregavimo. Jei reikia, rekomenduojama hospitalizuoti reumatologijos skyriuje gydymui koreguoti.

  • Imunologinį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti vieną kartą per 3 mėnesius [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: nustatomos Ig A, M, G koncentracijos serume; CRP, reumatoidinis antistreptolizino-O faktorius.

  • Rekomenduojama atlikti klinikinę šlapimo analizę - 1 kartą per mėnesį [2].

Įrodymų patikimumo lygis - D

  • Rekomenduojamas EKG 1 kartą per 3 mėnesius [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama kas šešis mėnesius atlikti pilvo ertmės, širdies ir inkstų ultragarsinį tyrimą [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Ūminio ar lėtinės infekcijos paūmėjimo atveju rekomenduojama žodžiu skirti plačiai spektro antibakterinius vaistus [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti imunosupresantų injekciją / įvedimą, toliau gerti HA. Rekomenduojama atnaujinti gydymą imunosupresantu ne anksčiau kaip praėjus savaitei po to, kai visiškai išgydomi klinikiniai ir laboratoriniai infekcijos požymiai ir gydymas antibiotikais. Jei reikia, rekomenduojama hospitalizuoti reumatologijos skyriuje gydymui koreguoti.

  • Rekomenduojama, kad planuojama hospitalizacija būtų 2 kartus per metus [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: gydymas ligoninėje rekomenduojamas visapusiškam tyrimui ir, jei reikia, korekcijai.

  • Nerekomenduojama hospitalizacija yra rekomenduojama, jei liga pasunkėja arba nuolat netoleruoja imunosupresantų [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

6.2.3 Pacientų, gaunančių genetiškai modifikuotus biologinius preparatus, valdymas

6.2.3. 1. Infliksimabą vartojančių pacientų valdymas.

  • Rekomenduojama atlikti reumatologo tyrimą 1 kartą per mėnesį [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Klinikinį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti vieną kartą per 2 savaites [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama nustatyti hemoglobino koncentraciją, raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų, leukocitų, leukocitų formulės, ESR kiekį. Rekomenduojama praleisti infliksimabo infuziją ir imunosupresantų injekciją / vartojimą, tuo pačiu sumažinant leukocitų ir (arba) raudonųjų kraujo kūnelių ir (arba) trombocitų skaičių žemiau normalaus lygio. GK priėmimas žodžiu tęsiasi. Rekomenduojama kraujo tyrimą pakartoti po savaitės; GIBP ir imunosupresantų gydymo atnaujinimas tose pačiose dozėse rekomenduojamas po klinikinės kraujo analizės. Pakartotinio kraujo ląstelių sumažėjimo epizodo atveju rekomenduojama pasitarti su gydytoju ir ligoninės reumatologu ir nuspręsti dėl gydymo korekcijos. Jei reikia, rekomenduojama hospitalizuoti į reumatologijos skyrių, kuris pradėjo gydymą TNF inhibitoriumi? gydymo korekcijai.

  • Biocheminį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti vieną kartą per 2 savaites [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama nurodyti šiuos rodiklius: bendras baltymas, baltymų frakcijos, karbamidas, kreatininas, bilirubinas, kalis, natris, jonizuotas kalcis, transaminazės, šarminė fosfatazė. Rekomenduojama praleisti infliksimabo infuziją ir imunosupresantų injekciją / vartojimą padidinant karbamido ir (arba) kreatinino, ir (arba) transaminazių, ir / arba bilirubino koncentraciją, viršijančią normalią. GK priėmimas žodžiu tęsiasi. Biocheminį kraujo tyrimą rekomenduojama kartoti per savaitę. Po biocheminių kraujo parametrų atkūrimo rekomenduojama atnaujinti gydymą GIBP ir imunosupresantais toje pačioje dozėje. Pakartotinai didėjančių biocheminių kraujo parametrų epizodų atveju rekomenduojama pasikonsultuoti su gydytoju ir ligoninės reumatologu ir nuspręsti dėl gydymo korekcijos. Jei reikia, rekomenduojama hospitalizuoti į reumatologijos skyrių, kuris pradėjo gydymą TNF inhibitoriumi? gydymo korekcijai.

  • Imunologinį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti vieną kartą per 3 mėnesius [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: nustatoma Ig A, M, G koncentracija; CRP, reumatoidinis antistreptolizino-O faktorius, antikūnai dvigubos DNR ir ANF. Padidėjus antikūnų titrui dvigubos DNR ir ANF, rekomenduojama nutraukti TNF inhibitorių ?, Pasitarkite su gydytoju reumatologu, kuris pradėjo gydymą TNF inhibitoriumi?

  • Rekomenduojama atlikti klinikinę šlapimo analizę - 1 kartą per mėnesį [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojamas EKG 1 kartą per 3 mėnesius [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama kas šešis mėnesius atlikti pilvo ertmės, širdies ir inkstų ultragarsinį tyrimą [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama, kad planuojama hospitalizacija būtų 2 kartus per metus [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama 1 kartą per 3 mėnesius pasikonsultuoti su oftalmologu [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: gydymas ligoninėje rekomenduojamas visapusiškam tyrimui ir, jei reikia, korekcijai.

  • Ūminio ar lėtinės infekcijos paūmėjimo atveju rekomenduojama žodžiu skirti plačiai spektro antibakterinius vaistus [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti infliksimabo infuziją ir imunosupresantą. GK priėmimas žodžiu tęsiasi. Rekomenduojama atnaujinti gydymą infliksimabu ir imunosupresantais ne anksčiau kaip praėjus savaitei nuo visiško klinikinių ir laboratorinių infekcijos požymių ir antibiotikų gydymo pabaigos. Jei reikia, rekomenduojama hospitalizuoti reumatologijos skyriuje gydymui koreguoti.

  • Rekomenduojama neplanuotai hospitalizuoti ligos paūmėjimo atveju [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

6.2.3.2 Išlaikyti rituksimabą vartojančius pacientus

  • Rekomenduojama atlikti reumatologo tyrimą - 1 kartą per mėnesį [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Klinikinį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti vieną kartą per 2 savaites [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama nustatyti hemoglobino koncentraciją, raudonųjų kraujo kūnelių, trombocitų, leukocitų, leukocitų formulės, ESR kiekį. Rekomenduojama praleisti imunosupresantų injekciją / vartojimą, tuo pačiu sumažinant leukocitų ir (arba) raudonųjų kraujo kūnelių ir (arba) trombocitų skaičių žemiau normalaus. GK priėmimas žodžiu tęsiasi. Rekomenduojama kraujo tyrimą pakartoti po savaitės; Po klinikinio kraujo tyrimo atkūrimo rekomenduojama atnaujinti gydymą imunosupresantu. Pakartotinio kraujo ląstelių skaičiaus sumažėjimo epizodo atveju rekomenduojama pasitarti su gydytoju ir ligoninės reumatologu ir nuspręsti dėl gydymo korekcijos. Jei reikia, vaikas yra hospitalizuojamas reumatologijos skyriuje, kuris pradėjo gydymą rituksimabu gydymo gydymui.

  • Leukopenijai ir neutropenijai rekomenduojama skirti 5–10 µg / kg per parą granulocitų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus (filgrastimo) f 5–10 µg / kg, o absoliutus neutrofilų skaičius yra mažesnis nei 1,5 × 109 / l [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti imunosupresantų injekciją / vartojimą; Toliau vartojamas geriamasis per burną. Filgrastimo gydymas atliekamas 3–5 dienas (jei reikia - ilgiau) tol, kol leukocitų ir neutrofilų skaičius bus visiškai normalizuotas. Po neutrofilų skaičiaus atkūrimo rekomenduojama tęsti gydymą imunosupresantu.

  • Rekomenduojama, kad granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius (filgrastimas) būtų švirkščiamas į veną 5–10 µg / kg per parą, kartu su plačiu spektru veikiančiais antibiotikais (neutropenija kartu su karščiavimu) [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti imunosupresantų injekciją / vartojimą; Toliau vartojamas geriamasis per burną. Pasikonsultuokite su specializuotu reumatologijos skyriumi, kuris inicijavo GIBP terapiją; filgrastimo gydymą 3–5 dienas (jei reikia - ilgiau), kol leukocitų ir neutrofilų skaičius bus visiškai normalizuotas. Prieš atkuriant leukocitų formulę ir nutraukiant karščiavimą, rekomenduojama gydyti antibiotikais. Po neutrofilų skaičiaus atkūrimo rekomenduojama tęsti gydymą imunosupresantu. Pakartotinio kraujo ląstelių skaičiaus sumažėjimo epizodo atveju rekomenduojama pasitarti su gydytoju ir ligoninės reumatologu ir nuspręsti dėl gydymo korekcijos. Jei reikia, vaikas hospitalizuojamas reumatologijos skyriuje, kuris pradėjo gydymą rituksimabu gydymo korekcijai.

  • Biocheminį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti vieną kartą per 2 savaites [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama apibrėžti šiuos rodiklius: (bendras baltymų kiekis, baltymų frakcijos, karbamidas, kreatininas, bilirubinas, kalis, natris, jonizuotas kalcis, transaminazės, šarminė fosfatazė). Rekomenduojama praleisti imunosupresanto injekciją / vartojimą, padidinant karbamido ir (arba) kreatinino, ir (arba) transaminazių kiekį, ir (arba) bilirubino kiekį virš normos, pakartokite biocheminį kraujo tyrimą po savaitės. GK priėmimas žodžiu tęsiasi. Po biocheminių kraujo parametrų atkūrimo rekomenduojama atnaujinti gydymą imunosupresantu. Pakartotinio kraujo ląstelių skaičiaus sumažėjimo epizodo atveju rekomenduojama pasitarti su gydytoju ir ligoninės reumatologu ir nuspręsti dėl gydymo korekcijos. Jei reikia, vaikas yra hospitalizuojamas reumatologijos skyriuje, kuris pradėjo gydymą rituksimabu gydymo gydymui.

  • Imunologinį kraujo tyrimą rekomenduojama atlikti vieną kartą per 3 mėnesius [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: nustatomos Ig A, M, G koncentracijos; Srb

  • Jei visų imunoglobulinų kiekis serume sumažėja, rekomenduojama 2–8 ml / kg dozę vartoti žmogaus normaliam intraveniniam imunoglobulinui, turinčiam IgA, G ir M, skiriant 2–8 ml / kg dozę [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti imunosupresanto injekciją / priėmimą; Toliau vartojamas geriamasis per burną. Jei nepasiekiamas pakankamas imunoglobulinų kiekis arba jų greitis sumažėja, imunoglobulino dozę galima padidinti iki 16 ml / kg arba sumažinti intervalą tarp injekcijų; po to, kai atkuriamas imunoglobulino kiekis serume, tęsti gydymą imunosupresantais. Kartu su imunoglobulinų kiekio serume sumažėjimo epizodais rekomenduojama hospitalizuoti reumatologinėje ligoninėje, pradedant gydymą rituksimabu.

  • Rekomenduojama 2–8 ml / kg dozės žmogaus normalios intraveninės imunoglobulino, kurio sudėtyje yra IgG, receptas, kai sumažėja imunoglobulino G (IgG) kiekis serume [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti imunosupresanto injekciją / priėmimą; Toliau vartojamas geriamasis per burną. Jei nepakanka pakankamo IgG kiekio arba jis greitai sumažėja, imunoglobulino dozę galima padidinti iki 16 ml / kg arba sumažinti intervalą tarp injekcijų; imunosupresantais tęsiant gydymą imunoglobulino serume. Kartu su imunoglobulinų kiekio serume sumažėjimo epizodais rekomenduojama hospitalizuoti reumatologinėje ligoninėje, pradedant gydymą rituksimabu.

  • Rekomenduojama atlikti klinikinę šlapimo analizę - 1 kartą per mėnesį [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojamas EKG 1 kartą per 3 mėnesius [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Rekomenduojama kas šešis mėnesius atlikti pilvo ertmės, širdies ir inkstų ultragarsinį tyrimą [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

  • Ūminio ar lėtinės infekcijos paūmėjimo atveju rekomenduojama žodžiu skirti plačiai spektro antibakterinius vaistus [2, 3, 4].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti imunosupresantų injekciją / įvedimą, toliau gerti HA. Rekomenduojama atnaujinti gydymą imunosupresantu ne anksčiau kaip praėjus savaitei po to, kai visiškai išgydomi klinikiniai ir laboratoriniai infekcijos požymiai ir gydymas antibiotikais. Jei reikia, rekomenduojama hospitalizuoti reumatologijos skyriuje gydymui koreguoti.

  • Į veną rekomenduojama vartoti: trimiksozolis + trimetoprimas 15 mg / kg per parą (trimetoprimui), klaritromicinas 15 mg / kg per parą ir ceftriaksonas 50–100 mg / kg katarrinių simptomų, karščiavimas, kosulys [2].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: rekomenduojama praleisti imunosupresantų injekciją / vartojimą; Toliau tęsiamas geriamasis vartojimas per burną; Kompiuterinė plaučių tomografija, kad būtų išvengta intersticinės (atipinės) pneumonijos (ankstyvoje stadijoje ji paprastai yra besimptomė, vėliau vystosi kvėpavimo nepakankamumas). Skubi hospitalizacija reumatologijos skyriuje, kuris pradėjo gydymą rituksimabu.

  • Rekomenduojama, kad planuojama hospitalizacija būtų 2 kartus per metus [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

Pastabos: gydymas ligoninėje rekomenduojamas visapusiškam tyrimui ir, jei reikia, korekcijai.

  • Rekomenduojama neplanuotai hospitalizuoti ligos paūmėjimo arba sunkių nepageidaujamų reiškinių atsiradimo atveju [2, 3].

Įrodymų patikimumo lygis D

6.3 Rezultatai ir prognozavimas

Tarp pirmųjų ligos simptomų ir diagnozės paprastai užtrunka apie 18 mėnesių, o kai kuriais atvejais - daugiau. Per šį laikotarpį progresuoja arterijų pažeidimas, kuris turi įtakos prognozei. Ligos eiga yra įvairi. Daugeliui pacientų laikui bėgant atsiranda naujų pažeidimų. Uždegiminiai kraujagyslių pokyčiai išlieka net ir tada, kai nustatoma klinikinė remisija. 25 proc. Pacientų išsivysto aortos vožtuvo nepakankamumas ir stazinis širdies nepakankamumas, 40 proc. Ilgalaikis mirtingumas su ilgalaikiu stebėjimu yra 10-30%. Pagrindinės priežastys: širdies nepakankamumas, miokardo infarktas, aneurizmos plyšimas, inkstų nepakankamumas.

60% pacientų reaguoja į gydymą kortikosteroidais, 40% pacientų, atsižvelgiant į GC panaikinimą, atsiranda paūmėjimas. Prastos prognozės žymenys yra sunki aortos regurgitacija, reikšminga hipertenzija, širdies nepakankamumas, aneurizmai.

Priežiūros kokybės vertinimo kriterijai

1 lentelė. Organizacinės ir techninės priežiūros sąlygos.

Medicininės priežiūros tipas

Specializuota medicininė priežiūra

Priežiūros sąlygos

Stacionarinė / dienos priežiūra

Medicininės priežiūros forma

2 lentelė. Nespecifinio aortoarterito diagnozavimo kokybės kriterijai

Kriterijus

Įrodymų lygis

Klinikinis kraujo tyrimas, kraujo biocheminis, bendras gydymas

Atlikta klinikinė šlapimo analizė

Imunoglobulinų (Ig) G, A, M, C reaktyvaus baltymo, reumatoidinio faktoriaus titro, antinukcinio faktoriaus, antikūnų prieš dvigubos DNR antikūnus, kardiolipinų antikūnus, 2-glikoproteiną, antikūnus prieš neutrofilų citoplazmą nustatymas.

Išsamus vidinių organų ultragarsinis tyrimas, echokardiografija, elektrokardiografija, ultragarsinis dopleris ir kraujagyslių duplex skenavimas, krūtinės ir pilvo organų kompiuterinė tomografija, pilvo ertmės ir smegenų magnetinio rezonanso tyrimas

Atlikta angiografija / magnetinio rezonanso angiografija

Įvertinta kvėpavimo funkcija.

Esofagogastroduodenoskopija ir kolonoskopija

Kitos reumatinės, infekcinės, onkologinės ligos ir įgimtos kraujagyslių vystymosi anomalijos neįtrauktos.

3 lentelė. Nespecifinio aortoarterito gydymo kokybės kriterijai

Kriterijus

Įrodymų patikimumo lygis

Gydymas buvo atliekamas su prednizonu kartu su pulsine terapija su gliukokortikoidais ir ciklofosfamidu arba rituksimabu kartu su ko-trimoxazolu (remisijai sukelti).

Prednizolonas (arba metilprednizolonas) buvo geriamas per 1-2 mg / kg per parą dozę.

Gydymas metilprednizolonu, skiriamas 10-30 mg / kg dozei, skiriamas 3 dienas iš eilės

Ciklofosfamidas buvo vartojamas per parą 2,0 mg / kg per parą arba į veną 0,5-0,75 mg / m2 dozėje, skiriant vieną kartą per 2 savaites, arba 500-1000 mg / m 2 skiriant vieną kartą per parą. 15 mg / kg dozę, vieną kartą per 2 savaites

Rituksimabas buvo skiriamas į veną 375 mg / m2 doze, skiriant 4 savaites iš eilės, arba 750 mg / m 2 dozei, skiriant du kartus per 14 dienų intervalą.

Ko-trimoxazolas buvo geriamas per parą 5 mg / kg per parą.

Gydymas buvo atliekamas su intraveniniu imunoglobulinu, rituksimabu arba infliksimabu (su gliukokortikoidų, ciklofosfamido neveiksmingumu).

Intraveninio imunoglobulino vartojimas 1-2 g / kg dozės metu

Infliksimabas švirkščiamas į veną 5 mg / kg doze 2 kartus per mėnesį.

Alprostadilio terapija (su kraujotakos sutrikimais, nekrozė, gangrena, alprostadilis)

Alprostadilio vartojimas į veną per parą 3-6 mg / kg / val. 12 valandų

Gydymas antikoaguliantais ir angiogregantais

Geriamojo prednizono terapija buvo skiriama per 0,2-0,3 mg / kg dozę su azatioprinu.

arba mikofenolato mofitilas (ciklofosfamido kurso pabaigoje palaikyti 24 mėnesių - 3 g atleidimą)

Gydymo veiksmingumas buvo stebimas po 1 savaitės, 1, 3 mėnesių ir po to kas 6 mėnesius.

Gydymo saugumas kontroliuojamas po 1 savaitės, 1, 3 mėnesių ir po to kas 6 mėnesius

Gydymas buvo ištaisytas dėl jo neveiksmingumo ir (arba) netoleravimo bet kuriame gydymo etape.

Ligos pasiekimas neaktyvioje fazėje

Geresnė kraujagyslė dideliuose arteriniuose kraujo induose

Nuorodos

  1. Bockeria L. A., Pokrovsky A.V., Sokurenko G.Yu. et al. Nacionalinės pacientų, sergančių brachocefaline arterine liga, valdymo gairės. Rusijos susitarimo dokumentas. Maskva 2013 m. 72 p.
  2. Vaikų reumatologija. Atlas. Ed. 2. pererabas. ir pridėkite. Ed. A.A. Baranova, E.I. Alekseeva. Maskva: Pediatras. 2015, p. 66-69.
  3. Baranovas A.A., Alekseeva E.I. Klinikinės pediatrų rekomendacijos. Reumatinės ligos vaikams. Maskva: Pediatras. 2016 m. 144 psl.
  4. Lyskina G.A. Sisteminis vaskulitas. Knygoje: Vaikų ligų racionali farmakoterapija. Ed. A.A. Baranova, N.N. Volodina, G.A. Samsyginoy. / I.: Litterra. 2007 p. 842-871.
  5. Pokrovsky A.V., Zotikov A.E., Yudin V.I. Nespecifinis aortoarteritas (Takayasu liga). M.: IRSIS. 2002 m
  6. Smityenko I.O. Organinių pažeidimų klinikiniai variantai, arterito Takayasu aktyvumo ir prognozės įvertinimas. Autorius. dis..cand. medus mokslai. M. 2010. 22 p.
  7. Forsey J, Dhandayuthapani G, Hamiltonas M. et al. Takayasu arteritas: pagrindiniai ankstyvosios diagnostikos veiksniai. Arch Dis Child.Educ Pract Ed. 2011; 96: 176-82.
  8. Hedna VS, Patel A, Bidari S, vyresnysis M, Hoh BL.Yachnis A, Waters MR Takayasu Arteritis: grįžtamos ligos atvejis Atvejo ataskaita ir literatūros apžvalga Surg NeurolInt. 2012: 3: 132.
  9. Henes JC, Mueller M, Pfannenberg C, Kanz L, Koetter I. Ciklofosfamidas didelių kraujagyslių vaskulitui: PET / CT atsako įvertinimas. Clin Exp Rheumatol. 2011 m. 29 (Suppl.64): S43-8.
  10. Johnston SL, Rock RJ, Gompels MM. Takayasu arteritas: apžvalga. J Clin Pathol. 2002, 55 (7): 481-486 (PMID: 12101189).
  11. Mason JC.Takayasu arteritis_advances diagnozuojant ir valdant. Gamtos apžvalgos Reumatologija. 2010; 6: 407-416.
  12. Mukhtyar C et al. Rekomendacijos didelių kraujagyslių vaskulitui gydyti. Ann Rheum Dis. 2009; 68: 318-323.
  13. Perera AH, Mason JC, Wolfe J.H.Takayasu Arteritis: chirurginės intervencijos kriterijai neturėtų būti ignoruojami. IntJVascMed. 2013; 2013: 8.
  14. Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. et al. Vaikų reumatologijos vadovėlis. 5-asis. ElsevierSaunders, Filadelfija. 2016 m
  15. Sadurska E, Jawniak R, Majewski M, Czekajska_Chehab E. Takayasu arteritas kaip arterinės hipertenzijos priežastis. Atvejo ataskaita ir literatūros apžvalga. EurJPediatr. 2012; 171: 863-869.
  16. Soto ME, Melendez_Ramirez G, Kimura_Hayama E. et al. Koronarinė CT angiografija Takayasu arterite. JACC Cardiovasc Imaging. 2011, 4 (9): 958-966.
  17. Vidhate M, Garg RK, Yadav R, Kohli N, Naphade P, Anuradha HK. Neįprastas Takayasu arterito atvejis: Įvertinimas pagal CT angiografiją Ann Indian Acad Neurol. 2011; 14 (4): 304-306.
  18. Gilden D, White TM, Nagae L, Gurdin WH, Boyer PJ, Nagel MA. Sėkmingas priešgrybinis gydymas milžiniškąja ląstele Arteritis ir Takayasu Arteritis. JAMA Neurol. 2015 m. Rugpjūčio mėn. 72 (8): 943-6.
  19. Katz-Agranov N, Tanay A, Bachar DJ, Zandman-Goddard G. Arteritis ir Takayasu Arteritis persidengė Isr Med Assoc J. 2015 vasario 17 (2): 123-5.
  20. Youngstein T, Peters JE, Hamdulay SS, Mewar D, Price-Forbes A, Lloyd M, et al. TNF-a ir IL-6 receptorių terapijos klinikinių ir vaizdavimo rodiklių serijinė analizė ugniai atspariame Takayasu arterite. Clin Exp Rheumatol. 2014 m. Gegužės – birželio mėn. 32 (3 Suppl. 82): S11-8.

A1 priedėlis. Darbo grupės sudėtis

Šias klinikines gaires parengė Rusijos pediatrų sąjungos vaikų gydytojų profesinė asociacija, kurią 2015 m. Vasario 14 d. Peržiūrėjo ir patvirtino AB Vykdomojo komiteto posėdyje XVIII Rusijos vaikų pediatrų kongrese "Faktinės pediatrijos problemos".

  1. Baranovas A.A. Daktaras, profesorius, akad. RAS, Rusijos pediatrų sąjungos vykdomojo komiteto pirmininkas. Apdovanojimai: Raudonojo darbo orkestro įsakymas, garbės ordinas, įsakymas tarnystei tėvynei, IV laipsnis, paslaugų užsakymas tėvynei, III laipsnis
  2. Alekseeva E.I. Ph.D., profesorius, Corr. RAS, Rusijos pediatrų sąjungos vykdomojo komiteto narys, vyriausiasis laisvai samdomas specialistas, vaiko sveikatos reumatologas iš Rusijos Federacijos sveikatos ministerijos. Apdovanojimai: Rusijos medicinos mokslų akademijos diplomas, ženklelis „Visuomenės sveikatos kompetencija“, Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos diplomai, Rusijos Federacijos federacijos tarybos diplomas.
  3. Valiyeva S.I., MD.
  4. Bzarova TM, Ph.D.
  5. Lyskina G. A., MD, profesorius
  6. Chasnyk V.G., MD. profesorius
  7. Kostik MM, Ph.D.

Klinikinių gairių rengimo metodika

  1. Pediatrai
  2. Vaikų reumatologijos skyrių reumatologai
  3. Vaikų klinikų reumatologinių įstaigų reumatologai

Įrodymų rinkimo / atrankos metodai: paieška elektroninėse duomenų bazėse.

Įrodymų kokybei ir stiprumui įvertinti naudojamų metodų aprašymas: rekomendacijoms pateikti įrodymai yra Cochrane bibliotekoje, EMBASE, MEDLINE ir PubMed duomenų bazėse esantys leidiniai. Paieškos gylis - 5 metai.

Įrodymų kokybės ir stiprumo vertinimo metodai:

  • ekspertų sutarimas;
  • reikšmingumo vertinimas pagal reitingų sistemą.

Įrodymų analizės metodai:

  • paskelbtų metaanalizių peržiūra;
  • sistemingas apžvalgas su įrodymų lentelėmis.

Įrodymų analizės metodų aprašymas

Renkantis leidinius kaip galimus įrodymų šaltinius, kiekviename tyrime naudojama metodika yra išnagrinėta siekiant užtikrinti jo pagrįstumą. Tyrimo rezultatas įtakoja publikacijai priskirtų įrodymų lygį, kuris savo ruožtu turi įtakos rekomendacijų stiprumui.

Siekiant sumažinti galimas klaidas, kiekvienas tyrimas buvo įvertintas atskirai. Visus reitingų skirtumus aptarė visa autorių grupė. Kai buvo neįmanoma pasiekti sutarimo, dalyvavo nepriklausomas ekspertas.

Įrodymų lentelės: užpildo klinikinių rekomendacijų autoriai.

Rekomendacijų formulavimo metodai: sutarimo ekspertai.

Lyginamosios praktikos rodikliai (geros praktikos taškai - ŽVP)

Rekomenduojama gerybinė praktika grindžiama parengtų rekomendacijų autorių klinikine patirtimi.

Nebuvo atlikta sąnaudų analizė ir nebuvo analizuojami leidiniai apie farmakologinę ekonomiką.

Rekomendacijų patvirtinimo metodas

  • Išorės ekspertų vertinimas.
  • Vidaus ekspertų vertinimas.

Rekomendacijos patvirtinimo metodo aprašymas

Esamas preliminariosios versijos rekomendacijas peržiūrėjo nepriklausomi ekspertai, kurie pirmiausia buvo paprašyti pateikti pastabas dėl įrodymų, kuriais grindžiamos rekomendacijos, aiškinimo suprantama.

Pirminės priežiūros vaikų reumatologai gavo pastabų dėl siūlomų rekomendacijų svarbos aiškumo kaip kasdieninės praktikos priemonės.

Visi ekspertų komentarai buvo kruopščiai susisteminti ir aptarti rekomendacijų autoriai. Kiekvienas elementas buvo aptartas atskirai.

Konsultacijos ir ekspertų vertinimas

Rekomendacijų projektus peržiūrėjo nepriklausomi ekspertai, kurie įvertino rekomendacijų aiškinamojo pagrindo aiškumą ir tikslumą.

Galutinės peržiūros ir kokybės kontrolės rekomendacijos buvo iš naujo išnagrinėtos darbo grupės nariams, kurie padarė išvadą, kad buvo atsižvelgta į visas pastabas ir ekspertų pastabas, iki minimumo sumažėja sisteminių klaidų rengiant rekomendacijas rizika.

P1 lentelė. Naudotų medicinos technologijų įrodymų lygiai, kaip apibrėžta Oksfordo universiteto Įrodymų pagrindo medicinos centre

Klasė (lygis)

Patikimumo kriterijai

I (A)

Dideli dvigubai akli, placebu kontroliuojami tyrimai, taip pat duomenys, gauti iš kelių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizės.

II (B)

Maži atsitiktinių imčių ir kontroliuojamų tyrimų duomenys, kuriuose statistiniai duomenys pagrįsti nedideliu pacientų skaičiumi.

III (C)

Ne randomizuoti klinikiniai tyrimai su nedideliu pacientų skaičiumi

IV (D)

Ekspertų grupės sutarimas dėl konkrečios problemos

A2 priedėlis. Klinikinių gairių rengimo metodika

  1. Pediatrai
  2. Vaikų reumatologijos skyrių reumatologai
  3. Vaikų klinikų reumatologinių įstaigų reumatologai

Įrodymų rinkimo / atrankos metodai: paieška elektroninėse duomenų bazėse.

Įrodymų kokybei ir stiprumui įvertinti naudojamų metodų aprašymas: rekomendacijoms pateikti įrodymai yra Cochrane bibliotekoje, EMBASE, MEDLINE ir PubMed duomenų bazėse esantys leidiniai. Paieškos gylis - 5 metai.

Įrodymų kokybės ir stiprumo vertinimo metodai:

  • ekspertų sutarimas;
  • reikšmingumo vertinimas pagal reitingų sistemą.

Įrodymų analizės metodai:

  • paskelbtų metaanalizių peržiūra;
  • sistemingas apžvalgas su įrodymų lentelėmis.

Įrodymų analizės metodų aprašymas

Renkantis leidinius kaip galimus įrodymų šaltinius, kiekviename tyrime naudojama metodika yra išnagrinėta siekiant užtikrinti jo pagrįstumą. Tyrimo rezultatas įtakoja publikacijai priskirtų įrodymų lygį, kuris savo ruožtu turi įtakos rekomendacijų stiprumui.

Siekiant sumažinti galimas klaidas, kiekvienas tyrimas buvo įvertintas atskirai. Visus reitingų skirtumus aptarė visa autorių grupė. Kai buvo neįmanoma pasiekti sutarimo, dalyvavo nepriklausomas ekspertas.

Įrodymų lentelės: užpildo klinikinių rekomendacijų autoriai.

Rekomendacijų formulavimo metodai: sutarimo ekspertai.

Lyginamosios praktikos rodikliai (geros praktikos taškai - ŽVP)

Rekomenduojama gerybinė praktika grindžiama parengtų rekomendacijų autorių klinikine patirtimi.

Nebuvo atlikta sąnaudų analizė ir nebuvo analizuojami leidiniai apie farmakologinę ekonomiką.

Rekomendacijų patvirtinimo metodas

  • Išorės ekspertų vertinimas.
  • Vidaus ekspertų vertinimas.

Rekomendacijos patvirtinimo metodo aprašymas

Esamas preliminariosios versijos rekomendacijas peržiūrėjo nepriklausomi ekspertai, kurie pirmiausia buvo paprašyti pateikti pastabas dėl įrodymų, kuriais grindžiamos rekomendacijos, aiškinimo suprantama.

Pirminės priežiūros vaikų reumatologai gavo pastabų dėl siūlomų rekomendacijų svarbos aiškumo kaip kasdieninės praktikos priemonės.

Visi ekspertų komentarai buvo kruopščiai susisteminti ir aptarti rekomendacijų autoriai. Kiekvienas elementas buvo aptartas atskirai.

Konsultacijos ir ekspertų vertinimas

Rekomendacijų projektus peržiūrėjo nepriklausomi ekspertai, kurie įvertino rekomendacijų aiškinamojo pagrindo aiškumą ir tikslumą.

Galutinės peržiūros ir kokybės kontrolės rekomendacijos buvo iš naujo išnagrinėtos darbo grupės nariams, kurie padarė išvadą, kad buvo atsižvelgta į visas pastabas ir ekspertų pastabas, iki minimumo sumažėja sisteminių klaidų rengiant rekomendacijas rizika.

P1 lentelė. Naudotų medicinos technologijų įrodymų lygiai, kaip apibrėžta Oksfordo universiteto Įrodymų pagrindo medicinos centre

Klasė (lygis)

Patikimumo kriterijai

I (A)

Dideli dvigubai akli, placebu kontroliuojami tyrimai, taip pat duomenys, gauti iš kelių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizės.

II (B)

Maži atsitiktinių imčių ir kontroliuojamų tyrimų duomenys, kuriuose statistiniai duomenys pagrįsti nedideliu pacientų skaičiumi.

III (C)

Ne randomizuoti klinikiniai tyrimai su nedideliu pacientų skaičiumi

IV (D)

Ekspertų grupės sutarimas dėl konkrečios problemos

A3 priedėlis. Susiję dokumentai

  1. 2012 m. Spalio 25 d. Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 441n „Dėl vaiko sveikatos priežiūros tvarkos patvirtinimo reumatologijos srityje“ buvo įregistruotas Rusijos Federacijos Teisingumo ministerijoje 2012 m. Gruodžio 25 d. Registracijos Nr. 26370.
  2. Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos 2015 m. Spalio 7 d. Įsakymas Nr. 70000 „Dėl specialistų, turinčių aukštesnįjį medicinos ir farmacijos išsilavinimą, nomenklatūros“ (įregistruota Rusijos Federacijos Teisingumo ministerijoje 2015 11 12 N 39696).
  3. Rusijos Federacijos Sveikatos apsaugos ministerijos įsakymas Nr. 39438
  4. 2012 m. Balandžio 26 d. Vyriausybės nutarimas Nr. 403 „Dėl asmenų, kenčiančių nuo gyvybei pavojingų ir lėtinių progresuojančių retų (retųjų) ligų, registro tvarkymo tvarkos, dėl kurios sumažėja piliečių gyvenimo trukmė arba jų neįgalumas ir regioninis segmentas“.

Priedas B. Pacientų valdymo algoritmai

Priedas B. Paciento informacija

1. ARTERIITIS TAKAYUSU

1.1 Kas tai yra?

Takayasu arteritas (AT) daugiausia veikia dideles arterijas, daugiausia aortą ir jos šakas, taip pat pagrindines plaučių arterijos šakas. Kartais vartojami terminai „granulomatinis“ arba „milžiniškas ląstelių“ vaskulitas, kurie pabrėžia pagrindines mažų mazgelių pažeidimų, atsirandančių aplink tam tikrą didelės ląstelės tipą („milžinišką ląstelę“) arterijos sienoje, mikroskopines savybes. Populiarioje mokslinėje literatūroje ši liga kartais vadinama „pulsine liga“, nes kai kuriais atvejais galūnių pulsas gali būti neveikiantis arba nevienodas.

1.2 Kaip dažnai ši liga atsiranda?

AT yra visur paplitusi ir laikoma gana dažna liga dėl to, kad ji dažniau pasitaiko ne baltose (dažniausiai azijiečių) žmonėms. Ši liga yra labai reti tarp europiečių. Merginos (dažniausiai paauglystėje) dažniau kenčia nei berniukai.

1.3 Kokie yra pagrindiniai simptomai?

Simptomai ankstyvojoje ligos stadijoje yra karščiavimas, apetito praradimas, svorio kritimas, raumenų ir sąnarių skausmas, galvos skausmas ir prakaitavimas naktį. Padidėjo laboratoriniai uždegimo žymenys. Kai progresuoja arterijų uždegimas, pasireiškia sutrikusi kraujo pasiūla. Padidėjęs kraujospūdis (hipertenzija) yra labai dažnas pradinis vaikų ligos požymis. Tai sukelia pilvo ertmės arterijų pažeidimas, turintis įtakos kraujo tekėjimui į inkstus. Dažni ligos požymiai - galūnių pulso praradimas, skirtingų galūnių kraujospūdžio skirtumai, stetoskopu girdimas triukšmas, susilpnėjusios arterijos, ir staigus galūnių skausmas vaikščiojant („pertrūkis“). Galvos skausmas, įvairūs neurologiniai ir akių simptomai gali atsirasti dėl smegenų kraujo tiekimo pažeidimo.

1.4 Kaip diagnozuojama liga?

Ultragarsinis tyrimas, naudojant Doplerio analizę (norint įvertinti kraujo tekėjimą), gali būti naudojamas atrankiniams patikrinimams arba vėliau aptikti pagrindinius arterijų kamienus, esančius arti širdies, nors šis metodas dažnai nesukelia daugiau periferinių arterijų pažeidimų.

Magnetinio rezonanso vizualizacija (MRI) iš kraujagyslių struktūros ir kraujotakos (MR-angiografija, MRA) yra tinkamiausias metodas didelėms arterijoms, pvz., Aortai ir jos pagrindinėms šakoms, vizualizuoti. Norint pamatyti mažesnius kraujagysles, gali būti naudojamas rentgeno metodas, kuriame kraujagyslės vizualizuojamos kontrastiniu skysčiu (tiesiogiai švirkščiamos į kraują). Šis metodas vadinamas angiografija.

Taip pat gali būti naudojama kompiuterinė tomografija (CT angiografija). Medicinos radiologija turi metodą, vadinamą PET (pozronų emisijos tomografija). Radioizotopai švirkščiami į veną ir registruojami skaitytuvu. Radioaktyviosios izotopo kaupimasis vietose, kuriose yra aktyvus uždegimas, rodo arterinės sienelės pažeidimo laipsnį.

1.5 Koks gydymas naudojamas?

Kortikosteroidai išlieka pagrindiniu AT gydymu vaikams. Šių vaistų vartojimo metodas, taip pat dozė ir gydymo trukmė parenkami individualiai, remiantis kruopščiai įvertintu ligos mastu ir sunkumu. Kiti vaistai, slopinantys imuninę funkciją, dažnai naudojami ankstyvosiose ligos stadijose, siekiant sumažinti kortikosteroidų poreikį. Dažniausiai vartojami vaistai yra azatioprinas, metotreksatas ir mofetilo mikofenolatas. Sunkios formos ciklofosfamidas naudojamas ligų kontrolei (vadinamajai indukcinei terapijai). Sunkių ir blogai gydomų ligų atvejais kartais vartojami kiti vaistai, įskaitant biologinius agentus (pvz., TNF inhibitorius arba tocilizumabą), tačiau jų veiksmingumas oficialiuose tyrimuose netirtas.

Papildomi gydymo metodai, naudojami individualiai, apima vaistus, kurie plečia kraujagysles (vazodilatatorius), kraujospūdį mažinančius agentus, kraujo krešėjimo agentus (aspiriną ​​arba antikoaguliantus) ir skausmą malšinančius vaistus (NVNU).

G. priedėlis

... gerai - medicinos produktas, įtrauktas į 2016 m. svarbiausių ir būtiniausių medicinos reikmių sąrašą (Rusijos Federacijos Vyriausybės 2015 m. sausio 12 d. įsakymas Nr. 2724-p)

... VK - medicinos produktų, įskaitant medicinos reikmėms skirtus vaistus, į sąrašą įtrauktas vaistas, paskirtas medicinos organizacijų medicinos komisijų sprendimu (Rusijos Federacijos Vyriausybės 2015 m. Birželio 12 d. Nutartis Nr. 2724-p)

* - gavę tėvų ir vyresnių nei 14 metų pacientų sutikimą, vietinių etikos ir formų komitetų sutikimas specializuotoje reumatologinėje ligoninėje federaliniu lygmeniu.