Visiška koronarinės arterijos šuntavimo operacijos apžvalga: kaip tai vyksta, gydymo rezultatai

Straipsnio autorius: Nivelichuk Taras, anesteziologijos ir intensyviosios terapijos katedros vedėjas, 8 metų darbo patirtis. Aukštasis mokslas specialybėje „Bendroji medicina“.

Iš šio straipsnio jūs sužinosite: kas yra vainikinių arterijų šuntavimo operacija, visa informacija apie tai, ką žmogus turės susidurti su tokia intervencija, taip pat kaip pasiekti maksimalų teigiamą tokio gydymo rezultatą.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija yra chirurginė operacija širdies ateroskleroziniams indams (vainikinių arterijų), kuria siekiama atkurti jų praeinamumą ir kraujotaką sukuriant dirbtinius indus, kurie apeina susiaurėjimo sekcijas, šunų forma tarp aortos ir sveikos vainikinės arterijos dalies.

Šią intervenciją atlieka širdies chirurgai. Tačiau tai sunku, tačiau, atsižvelgiant į šiuolaikinę įrangą ir pažangią specialistų įrangą, ji sėkmingai atliekama visose širdies operacijų klinikose.

Operacijos esmė ir jos rūšys

Koronarinės arterijos šuntavimo chirurgijos esmė ir reikšmė yra naujų, periferinių kraujagyslių takų, skirtų atkurti miokardo (širdies raumenų) kraujotaką, sukūrimas.

Šis poreikis atsiranda lėtinėmis išeminės širdies ligos formomis, kuriose aterosklerozinės plokštelės yra kaupiamos vainikinių arterijų liumenyje. Tai sukelia jų susiaurėjimą arba visišką užsikimšimą, kuris sutrikdo miokardo kraujo tiekimą ir sukelia išemiją (deguonies badą). Jei kraujo apytaka nėra atkurta laiku, tai gali sukelti staigų pacientų darbo jėgos sumažėjimą dėl skausmo širdyje per bet kurį pratimą, taip pat didelę širdies priepuolio (širdies srities nekrozės) ir paciento mirties riziką.

Pagal koronarinės arterijos šuntavimo operaciją galima visiškai išspręsti miokardo kraujotakos sutrikimo problemą išeminės ligos, kurią sukelia širdies arterijų susiaurėjimas.

Interviu metu sukuriami nauji kraujagyslių pranešimai - šuntai, kuriais pakeičiami nemokūs arterijos. Kaip tokie šunai naudojami arba fragmentai (apie 5–10 cm) nuo dilbio ar viršutinių šlaunų kraujagyslių arterijų, jei jie neturi įtakos venų varikozei. Vienas iš tokių šuntinių protezų galų yra siuvamas iš savo audinių į aortą, o kitas - į vainikinę arteriją žemiau jo susiaurėjimo. Taigi, kraujas gali tekėti netrukdomai į miokardą. Vienos operacijos metu - nuo vieno iki trijų - nukreiptų šunų skaičius priklauso nuo to, kiek širdies arterijų veikia aterosklerozė.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos tipai

Intervencijos etapai

Bet kokios chirurginės intervencijos sėkmė priklauso nuo to, ar laikomasi visų reikalavimų ir teisingai įgyvendinamas kiekvienas sekantis laikotarpis: operacija prieš operaciją, operatyvinė ir pooperacinė. Atsižvelgiant į tai, kad koronarinės arterijos šuntavimo operacijos intervencija apima manipuliavimą tiesiai ant širdies, čia nėra jokių smulkmenų. Net operacija, kurią idealiai atlieka chirurgas, gali būti pasmerkta dėl nesėkmės dėl antrinių pasirengimo taisyklių arba pooperacinio laikotarpio.

Bendras algoritmas ir kelias, kurį kiekvienas pacientas turi atlikti vainikinių arterijų šuntavimo operacijos metu, pateikiamas lentelėje:

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija (CABG): indikacijos, laidumas, reabilitacija

Koronarinės arterijos yra kraujagyslės, esančios nuo aortos iki širdies ir maitinančios širdies raumenis. Jei plokštelės nusodinamos vidinėje sienoje ir kliniškai reikšmingas jų liumenų persidengimas, kraujo tekėjimas į miokardą gali būti atkurtas naudojant stentavimo ar vainikinių arterijų šuntavimo operaciją (CABG). Pastaruoju atveju operacijos metu į koronarines arterijas patenka šuntas (aplinkkelis), apeinant arterijos užsikimšimo zoną, dėl kurios atstatomas sutrikęs kraujo tekėjimas ir širdies raumenys gauna pakankamą kraujo tūrį. Kaip šuntą tarp vainikinių arterijų ir aortos, paprastai naudojama vidinė krūtinės ar radialinė arterija, taip pat apatinės galūnės sapeninė venė. Vidinė krūtinės arterija yra laikoma labiausiai fiziologiniu automatiniu šuntu, o jo nuovargis yra labai mažas, o veikimas kaip šuntas apskaičiuotas dešimtmečius.

Tokia operacija turi tokius teigiamus aspektus: padidėjęs gyvenimo trukmė pacientams, sergantiems miokardo išemija, miokardo infarkto rizikos sumažėjimas, gyvenimo kokybės pagerėjimas, pratimo tolerancijos didėjimas, nitroglicerino poreikio sumažėjimas, kurį pacientai dažnai labai prastai toleruoja. Apie koronarinę šuntavimo operaciją liūto dalis pacientų reaguoja daugiau nei gerai, nes krūtinės skausmai praktiškai netrukdo, net ir su dideliu krūviu; nereikia nuolatinio nitroglicerino buvimo kišenėje; išnyksta širdies priepuolio ir mirties baimė, taip pat kiti psichologiniai niuansai, būdingi žmonėms, sergantiems krūtinės angina.

Chirurgijos indikacijos

CABG indikacijos nustatomos ne tik klinikiniais požymiais (krūtinės skausmo dažnis, trukmė ir intensyvumas, miokardo infarkto buvimas ar ūminio širdies priepuolio rizika, sumažėjusi kairiojo skilvelio kontraktinė funkcija pagal ehokardiografiją), bet ir pagal koronarinės angiografijos rezultatus (CAG ) - invazinis diagnostinis metodas, kai į koronarinių arterijų liumeną įvedama radiacinė medžiaga, tiksliausiai rodanti arterijos okliuzijos vietą.

Pagrindinės koronarinės angiografijos metu nustatytos indikacijos yra tokios:

  • Kairioji vainikinė arterija yra neįveikiama daugiau nei 50% jo liumenų,
  • Visos vainikinės arterijos yra neįveikiamos daugiau nei 70%,
  • Trijų vainikinių arterijų stenozė (susiaurėjimas), kliniškai pasireiškianti krūtinės anginos išpuoliais.

AKSH klinikinės indikacijos:

  1. Stabilus 3-4 funkcinių klasių krūtinės angina, netinkama gydyti vaistais (kartotiniai krūtinės skausmo priepuoliai per dieną, o ne sustabdyti naudojant trumpus ir (arba) ilgai veikiančius nitratus)
  2. Ūminis koronarinis sindromas, kuris gali sustoti nestabiliosios krūtinės anginos stadijoje arba išsivystyti į ūminį miokardo infarktą, su EKG (atitinkamai didelio židinio arba mažo židinio) ST segmento pakilimu arba be jo,
  3. Ūmus miokardo infarktas ne vėliau kaip po 4-6 valandų nuo sunkios skausmo priepuolio pradžios, t
  4. Sumažintas krūvio nuokrypis, aptiktas pakrovimo bandymų metu - treadmill bandymas, dviračių ergometrija,
  5. Sunki neskausminga išemija, aptikta kasdien stebint kraujospūdį ir EKG, esant Holteriui.
  6. Operacijos poreikis pacientams, sergantiems širdies defektais ir kartu su miokardo išemija.

Kontraindikacijos

Kontraindikacijos šuntavimo operacijai apima:

  • Kairiojo skilvelio kontraktinės funkcijos sumažinimas, kuris nustatomas pagal echokardiografiją kaip mažesnės nei 30-40% išmetimo frakcijos (EF) sumažėjimas, t
  • Bendra rimta paciento būklė dėl galimo inkstų ar kepenų nepakankamumo, ūminio insulto, plaučių ligų, vėžio,
  • Visų koronarinių arterijų difuzinis pažeidimas (kai plokštelės yra kaupiamos visame inde ir neįmanoma parinkti šuntų, nes arterijoje nėra neveiksmingos zonos),
  • Sunkus širdies nepakankamumas.

Pasiruošimas operacijai

Perdavimo operacija gali būti atliekama reguliariai arba skubiai. Jei pacientas patenka į kraujagyslių ar širdies chirurgijos skyrių su ūminiu miokardo infarktu, jis iškart po trumpo priešoperacinio preparato atliekamas koronarografija, kuri gali būti išplėsta prieš stentavimo ar aplinkkelio operaciją. Šiuo atveju atliekami tik būtiniausi bandymai - kraujo grupės ir kraujo krešėjimo sistemos nustatymas, taip pat EKG dinamika.

Jei planuojama, kad pacientas, turintis miokardo išemiją, būtų priimtas į ligoninę, atliekamas išsamus tyrimas:

  1. EKG
  2. Echokardioskopija (širdies ultragarsas),
  3. Krūtinės radiografija,
  4. Bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai, t
  5. Biocheminis kraujo tyrimas su kraujo krešėjimo apibrėžimu, t
  6. Sifilio, virusinio hepatito, ŽIV infekcijos tyrimai
  7. Koronarinė angiografija.

Kaip operacija?

Po preoperacinio preparato, kuris apima intraveninį sedatyvų ir raminamųjų preparatų (fenobarbitalio, fenazepamo ir kt.) Skyrimą, kad būtų pasiektas geriausias anestezijos poveikis, pacientas patenka į operacinę patalpą, kurioje operacija bus atliekama per artimiausias 4-6 valandas.

Manevravimas visada atliekamas pagal bendrąją anesteziją. Anksčiau operatyvinė prieiga buvo atlikta naudojant sternotomiją - krūtinkaulio dalijimąsi, pastaruoju metu vis dažniau atliekamos operacijos iš mini prieigos tarpkultūrinėje erdvėje į kairę širdies projekcijoje.

Daugeliu atvejų operacijos metu širdis yra prijungta prie širdies-plaučių aparato (AIC), kuris per šį laikotarpį atlieka kraujo tekėjimą per kūną, o ne širdį. Taip pat galima atlikti manevravimą darbinėje širdyje, neprijungiant AIC.

Po aortos fiksavimo (paprastai 60 minučių) ir širdies prijungimo prie prietaiso (dažniausiai pusantros valandos), chirurgas pasirenka laivą, kuris bus šuntas, ir nukreipia jį į paveiktą vainikinių arteriją, o kitas galas nukreipiamas į aortą. Taigi, kraujo tekėjimas į vainikinių arterijų bus iš aortos, apeinant plotą, kuriame yra plokštelė. Gali būti keletas šunų - nuo dviejų iki penkių, priklausomai nuo paveiktų arterijų skaičiaus.

Po to, kai visi šuntai buvo susiuvami teisingose ​​vietose, ant krūtinkaulio kraštų dedamos metalinės vielos petnešos, susiuvami minkštieji audiniai ir taikomas aseptinis tvarstis. Taip pat rodomas drenažas, iš kurio iš perikardo ertmės teka hemoraginis (kruvinas) skystis. Po 7-10 dienų, priklausomai nuo pooperacinės žaizdos gijimo greičio, siūlai ir tvarsčiai gali būti pašalinti. Per šį laikotarpį atliekami kasdieniai padažai.

Kiek yra apėjimo operacija?

Operacija CABG reiškia aukštųjų technologijų medicininę priežiūrą, todėl jos kaina yra gana didelė.

Šiuo metu tokios operacijos vykdomos pagal regioninės ir federalinės biudžeto kvotas, jei operacija bus vykdoma suplanuotai žmonėms, sergantiems vainikinių arterijų liga ir krūtinės angina, ir nemokamai pagal OMS politiką, jei operacija skubiai atliekama pacientams, sergantiems ūminiu miokardo infarktu.

Norint gauti kvotą, pacientui turi būti atliekami tyrimo metodai, patvirtinantys operacijos poreikį (EKG, koronarinė angiografija, širdies ultragarsas ir kt.), Kuriuos patvirtina kardiologas ir širdies chirurgas. Kvotų laukimas gali užtrukti nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių.

Jei pacientas neketina tikėtis kvotų ir gali sau leisti naudotis mokamomis paslaugomis, jis gali kreiptis į bet kurią valstybę (Rusijoje) arba privačią (užsienyje) tokią veiklą vykdančią kliniką. Apytikslė manevravimo kaina yra nuo 45 tūkst. Rublių. už labai operatyvų įsikišimą be sąnaudų vartojimo iki 200 tūkst. rublių. su medžiagų kaina. Su bendrosiomis protezavimo širdies vožtuvais su manevravimo kaina atitinkamai yra nuo 120 iki 500 tūkst. Rublių. priklausomai nuo vožtuvų ir šuntų skaičiaus.

Komplikacijos

Pooperacinės komplikacijos gali išsivystyti iš širdies ir kitų organų. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu širdies komplikacijų priežastis yra ūminis peroperacinis miokardo nekrozė, kuri gali išsivystyti į ūminį miokardo infarktą. Širdies priepuolio rizikos veiksniai yra daugiausia širdies-plaučių aparato veikimo metu - kuo ilgiau širdis operacijos metu nevykdo kontraktinės funkcijos, tuo didesnė miokardo pažeidimo rizika. Pooperacinė širdies priepuolis vystosi 2-5% atvejų.

Kitų organų ir sistemų komplikacijos vystosi retai ir priklauso nuo paciento amžiaus, taip pat nuo lėtinių ligų. Komplikacijos apima ūminį širdies nepakankamumą, insultą, bronchinės astmos paūmėjimą, cukrinio diabeto dekompensaciją ir kt. Tokių ligų atsiradimo prevencija yra visapusiškas tyrimas prieš šuntavimo operaciją ir visapusiškas paciento pasirengimas operacijai su vidaus organų funkcijos korekcija.

Gyvenimo būdas po operacijos

Pooperacinė žaizda pradeda išgydyti per 7–10 dienų po manevravimo. Sternum, būdamas kaulas, išgydo daug vėliau - 5-6 mėnesius po operacijos.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu su pacientu imamasi reabilitacijos priemonių. Tai apima:

  • Dietinis maistas,
  • Kvėpavimo gimnastika - pacientui siūloma tam tikro tipo balionas, kuris pripučiamas, pacientas ištiesina plaučius, o tai neleidžia jiems atsirasti veninės stazės,
  • Fizinė gimnastika, pirmiausia gulėjusi lovoje, po to vaikščiojant koridoriuje - šiuo metu pacientai linkę aktyvuoti kuo anksčiau, jei tai nėra kontraindikuotinas dėl bendro ligos sunkumo, užkirsti kelią kraujo stazei venose ir tromboembolinių komplikacijų.

Vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje (po išleidimo ir vėliau) fizinės terapijos gydytojo (pratybų terapijos gydytojo) rekomenduojami pratimai, kurie stiprina ir treniruoja širdies raumenis bei kraujagysles. Be to, reabilitacijos pacientas turėtų laikytis sveikos gyvensenos principų, įskaitant:

  1. Visiškas rūkymo ir alkoholio vartojimo nutraukimas,
  2. Sveikos mitybos pagrindų laikymasis - riebalų, kepti, aštrūs, sūrūs maisto produktai, daugiau šviežių daržovių ir vaisių, pieno produktų, liesos mėsos ir žuvies,
  3. Tinkamas fizinis aktyvumas - vaikščiojimas, lengvi rytiniai pratimai,
  4. Pasiekti tikslinį kraujospūdžio lygį, atliekamą naudojant antihipertenzinius vaistus.

Invalidumo pašalinimas

Veikiant širdies šuntavimo operacijai, laikinas invalidumas (pagal ligos sąrašą) išduodamas ne ilgesniam kaip keturių mėnesių laikotarpiui. Po to pacientai siunčiami į ITU (medicininę ir socialinę kompetenciją), kurios metu nuspręsta paskirti pacientą konkrečiai negalios grupei.

III grupė skiriama pacientams, sergantiems nekomplikuotu pooperaciniu laikotarpiu ir 1-2 grupėmis krūtinės anginos, taip pat su širdies nepakankamumu arba be jo. Leidžiama dirbti profesijų, kurios nekelia grėsmės paciento širdies veiklai, srityje. Uždraustos profesijos apima aukštą darbą, toksiškas medžiagas lauke, vairuotojo profesiją.

II grupė skiriama pacientams, sergantiems sudėtingu pooperaciniu laikotarpiu.

I grupė skiriama žmonėms, sergantiems sunkiu lėtiniu širdies nepakankamumu, reikalaujantį nesankcionuotų asmenų priežiūros.

Prognozė

Prognozę po šuntavimo operacijos lemia keletas rodiklių, tokių kaip:

  • Šunto veikimo trukmė. Vidinės krūtinės arterijos naudojimas yra laikomas labiausiai ilgalaikiu, nes jo gyvybingumas nustatomas praėjus penkeriems metams po operacijos daugiau kaip 90% pacientų. Tie patys geri rezultatai pastebimi naudojant radialinę arteriją. Didesnis sapeninis venas turi mažiau atsparumo dėvėjimui ir anastomozės gyvybingumas po 5 metų stebimas mažiau nei 60% pacientų.
  • Pirmaisiais penkeriais metais po operacijos miokardo infarkto rizika yra tik 5%.
  • Staigios širdies mirties rizika sumažėja iki 3% per pirmuosius 10 metų po operacijos.
  • Gerėja fizinio krūvio tolerancija, mažėja krūtinės anginos priepuolių dažnis, o daugumai pacientų (apie 60%) krūtinės angina visai nepradeda.
  • Mirtingumo statistika - pooperacinis mirtingumas yra 1-5%. Rizikos veiksniai yra priešoperacinis (amžius, širdies priepuolių skaičius, miokardo išemijos plotas, paveiktų arterijų skaičius, vainikinių arterijų anatominės savybės prieš intervenciją) ir pooperacinė (naudojamo šuntavimo pobūdis ir kardiovaskulinio aplinkkelio laikas).

Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, reikėtų pažymėti, kad CABG chirurgija yra puiki alternatyva koronarinės arterijos ligos ir krūtinės anginos ilgalaikiam gydymui, nes ji žymiai sumažina miokardo infarkto riziką ir staigaus širdies mirties riziką, taip pat gerokai pagerina paciento gyvenimo kokybę. Taigi, daugeliu atvejų manevravimo operacijos, prognozė yra palanki, o pacientai gyvena po širdies aplinkkelio operacijos daugiau nei 10 metų.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos chirurgija: gyvenimas prieš ir po

Širdies šuntavimo operacija yra operacija, skirta širdies ligoms. Kai aterosklerozinių plokštelių susidarymas arterijose, tiekiančiose kraują į širdį, susilpnėja (stenozė), tai kelia grėsmę pacientui, turinčiam pačias sunkiausias pasekmes. Faktas yra tai, kad jei širdies raumenų kraujotaka yra sutrikusi, miokardas nustoja gauti pakankamai kraujo normaliam veikimui, o tai galiausiai lemia jo susilpnėjimą ir sugadinimą. Fizinio aktyvumo metu pacientas turi krūtinės skausmą (krūtinės angina). Be to, esant nepakankamam kraujo tiekimui, gali atsirasti širdies raumenų srities mirtis - miokardo infarktas.

Iš visų širdies ligų dažniausia patologija yra išeminė širdies liga (CHD). Tai yra pirmasis žudikas, kuris neprieštarauja nei vyrams, nei moterims. Sumažėjęs kraujo aprūpinimas miokardu dėl vainikinių kraujagyslių užsikimšimo sukelia širdies priepuolį, sukeldamas sunkias komplikacijas, net mirtį... Dažniausiai liga pasireiškia po 50 metų ir daugiausia veikia vyrus.

Koronarinės arterijos liga, širdies priepuolio prevencijai, taip pat jos poveikiui pašalinti, jei naudojant konservatyvų gydymą nepavyko pasiekti teigiamo poveikio, pacientams yra nustatyta koronarinės arterijos šuntavimo operacija (CABG), tai yra pats radikaliausias, bet tuo pačiu tinkamiausias būdas atkurti kraujo tekėjimą.

AKSH gali būti atliekamas vienu ar keliais arterijų pažeidimais. Jos esmė yra ta, kad tose arterijose, kuriose sutrikdomas kraujo tekėjimas, atsiranda naujų problemų - šunų. Tai daroma padedant sveikiems laivams, kurie jungiasi prie vainikinių arterijų. Dėl operacijos kraujotaka gali sekti stenozės ar užsikimšimo vietą.

Taigi CABG tikslas yra normalizuoti kraujotaką ir užtikrinti visišką kraujo tiekimą širdies raumenims.

Kaip pasirengti manevravimui?

Teigiamas paciento požiūris į sėkmingą chirurginio gydymo rezultatus - ne mažiau kaip chirurginės komandos profesionalumas.

Tai nereiškia, kad ši operacija yra pavojingesnė nei kitos chirurginės intervencijos, tačiau ji taip pat reikalauja kruopštaus pasirengimo. Kaip ir bet kuriai širdies operacijai, prieš atliekant širdies aplinkkelį, pacientas siunčiamas visapusiškam tyrimui. Be reikalaujamų laboratorinių tyrimų ir tyrimų, EKG, ultragarso, bendros būklės įvertinimo, jam reikės atlikti koronarinę angiografiją (angiografiją). Tai medicininė procedūra širdies raumenims maitinančių arterijų būklės nustatymui, siekiant nustatyti siaurėjimo laipsnį ir tikslią vietą, kur susidaro plokštelė. Tyrimas atliekamas naudojant rentgeno įrangą ir į jį įeina radiacinė medžiaga.

Kai kurie būtini tyrimai atliekami ambulatoriškai, o kai kurie - stacionarūs. Ligoninėje, kur pacientas paprastai miegoja savaitę prieš operaciją, prasideda pasirengimas operacijai. Vienas svarbiausių pasirengimo etapų yra specialios kvėpavimo technikos, kuri vėliau naudinga pacientui, įsisavinimas.

Kaip yra pinigai?

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija yra sukurti papildomą problemą iš aortos į arteriją, naudojant šuntą, kuris leidžia apeiti vietą, kurioje įvyko užsikimšimas, ir atkurti kraujo tekėjimą į širdį. Krūtinės arterija dažniausiai tampa šuntu. Dėl savo unikalių savybių jis turi didelį atsparumą aterosklerozei ir ilgaamžiškumui. Tačiau gali būti naudojama didelė sapeninė venai ir radialinė arterija.

AKSH gali būti vienas, taip pat dvigubas, trigubas ir pan. Tai yra, jei susiaurėjimas įvyko keliose vainikinių kraujagyslių laivuose, tada įdėkite kuo daugiau šunų. Tačiau jų skaičius ne visada priklauso nuo paciento būklės. Pavyzdžiui, jei yra išeminės ligos, kuri yra sunki, gali prireikti tik vieno šuntavimo, o mažiau sunki IHD, priešingai, reikės dvigubos ar net trigubos šuntavimo operacijos.

Yra keletas alternatyvių būdų pagerinti širdies kraujo tiekimą, kai arterijos susiaurėja:

  1. Gydymas vaistais (pvz., Beta blokatoriai, statinai);
  2. Koronarinė angioplastika - tai ne chirurginis gydymo metodas, kai į susitraukimo vietą tiekiamas specialus balionas, kuris, pripūstos, atveria susiaurintą kanalą;
  3. Stentavimas - į pažeistą indą įdedamas metalinis vamzdis, kuris padidina jo liumeną. Metodo pasirinkimas priklauso nuo vainikinių arterijų būklės. Tačiau kai kuriais atvejais pasirodo tik AKSH.

Operacija atliekama pagal bendrąją anesteziją su atvira širdimi, jos trukmė priklauso nuo sudėtingumo ir gali trukti nuo trijų iki šešių valandų. Chirurgijos komanda paprastai atlieka tik vieną tokią operaciją per dieną.

Yra 3 tipų vainikinių arterijų šuntavimo operacijos:

  • Prijungus prietaisą IR (dirbtinė kraujotaka). Tokiu atveju paciento širdis sustoja.
  • Be darbo širdyje esančios IC - šis metodas sumažina komplikacijų riziką, sumažina operacijos trukmę ir leidžia pacientui atsigauti greičiau, tačiau chirurgas reikalauja daug patirties.
  • Santykinai nauja technologija - minimali invazinė prieiga su IR be ar be jos. Privalumai: mažesnis kraujo netekimas; sumažinti infekcinių komplikacijų skaičių; laiko sumažinimas ligoninėje iki 5–10 dienų; greitesnis atsigavimas.

Bet kuriai širdies operacijai kyla tam tikra komplikacijų rizika. Tačiau dėka gerai išvystytų laidavimo metodų, modernios įrangos ir plataus praktinio taikymo, AKSH turi labai aukštus teigiamų rezultatų rodiklius. Nepaisant to, prognozė visada priklauso nuo atskirų ligos požymių ir tik specialistas gali tai padaryti.

Vaizdo įrašas: širdies apėjimo proceso animacija (eng)

Po operacijos

Siūlės ant krūtinės ir toje vietoje, kur buvo paimtos šuntui skirtos medžiagos, plaunamos antiseptikais, kad būtų išvengta užteršimo ir drėgmės. Jie yra pašalinami, jei žaizdų gijimas yra sėkmingas jau septintą dieną. Žaizdų vietose bus degimo pojūtis ir net skausmas, bet po kurio laiko jis praeina. Po 1-2 savaičių, kai odos žaizdos šiek tiek išgydo, pacientui leidžiama duše.

Sternum kaulas išgydo ilgiau - iki keturių ir kartais šešis mėnesius. Siekiant pagreitinti šį procesą, krūtinkauliui reikia suteikti poilsį. Tai padės skirti šiems krūtinės tvarsliams. Per pirmąsias 4–7 savaites, siekiant išvengti venų stazės ir išvengti trombozės, reikia dėvėti specialias elastines kojines, o jūs taip pat turėtumėte vengti didelio fizinio krūvio.

Dėl kraujo netekimo operacijos metu pacientui gali atsirasti anemija, tačiau jam nereikia specialaus gydymo. Pakankamai sekite mitybą, kurioje yra daug geležies turinčių maisto produktų, o po mėnesio hemoglobino kiekis normalizuosis.

Po CABG pacientas turi stengtis atkurti normalų kvėpavimą ir išvengti pneumonijos. Iš pradžių jis turi atlikti kvėpavimo pratimus, kuriuos jis mokė prieš operaciją.

Svarbu! Nebijokite kosulys po AKSH: kosulys yra svarbi reabilitacijos dalis. Siekiant palengvinti kosulį, galite nuspausti rutulį ar delnus prie krūtinės. Pagreitina dažnų kūno padėties pokyčių gijimo procesą. Gydytojai paprastai paaiškina, kada ir kaip pasukti ir gulėti jų pusėje.

Reabilitacijos tęsimas tampa laipsnišku fizinio aktyvumo didėjimu. Po operacijos pacientas jau nebeturi krūtinės anginos priepuolių. Iš pradžių tai eina palei ligoninių koridorius trumpais atstumais (iki 1 km per dieną), tada kroviniai palaipsniui didėja, o po kurio laiko dauguma variklio režimo apribojimų yra panaikinami.

Kai pacientas iš ligoninės išleidžiamas galutiniam gydymui, pageidautina, kad jis būtų išsiųstas į sanatoriją. Ir po mėnesio ar dviejų, pacientas jau gali grįžti į darbą.

Po dviejų ar trijų mėnesių po manevravimo gali būti atliktas testavimas nepalankiausiomis sąlygomis, kad būtų galima įvertinti naujų takų nuovargį, taip pat pamatyti, kaip gerai deguonies tiekia širdis. Nesant skausmo ir EKG pokyčių bandymo metu, regeneravimas laikomas sėkmingu.

Galimos CABG komplikacijos

Komplikacijos po širdies aplinkkelio yra gana retos ir paprastai susijusios su uždegimu ar patinimu. Dar mažiau retai atsiranda kraujavimas iš žaizdos. Uždegiminius procesus gali lydėti karščiavimas, silpnumas, krūtinės skausmas, sąnariai ir širdies ritmo sutrikimai. Retais atvejais galimas kraujavimas ir infekcinės komplikacijos. Uždegimai gali būti susiję su autoimunine reakcija - imuninė sistema gali reaguoti į savo audinius.

Retos CABG komplikacijos:

  1. Krūtinkaulio neužsiliejimas (nebaigtas suliejimas);
  2. Insultas;
  3. Miokardo infarktas;
  4. Trombozė;
  5. Keloidiniai randai;
  6. Atminties praradimas;
  7. Inkstų nepakankamumas;
  8. Lėtinis skausmas operacijos vietoje;
  9. Postperfuzijos sindromas.

Laimei, taip atsitinka gana retai, o tokių komplikacijų rizika priklauso nuo paciento būklės prieš operaciją. Siekiant sumažinti galimą riziką, prieš atlikdamas CABG, chirurgas būtinai įvertina visus veiksnius, galinčius neigiamai paveikti operacijos eigą arba sukelti komplikacijas vainikinių arterijų šuntavimo operacijoje. Rizikos veiksniai:

Be to, jei pacientas neatitinka gydytojo gydytojo rekomendacijų arba nustoja vykdyti nustatytas vaisto priemones, rekomendacijas dėl mitybos, fizinio krūvio ir pan. Atkūrimo laikotarpiu, nauja plokštelė gali pasikartoti ir vėl blokuoti indą (restenozė). Paprastai tokiais atvejais jie atsisako atlikti kitą operaciją, tačiau gali atlikti naujų siaurų ribų stentavimą.

Dėmesio! Po operacijos turite laikytis tam tikros dietos: sumažinti riebalų, druskos, cukraus vartojimą. Priešingu atveju yra didelė rizika, kad liga grįš.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos rezultatai

Naujos laivo dalies sukūrimas manevravimo procese kokybiškai keičia paciento būklę. Dėl kraujo tekėjimo į miokardo normalizavimą, jo gyvenimas po širdies aplinkkelio pagerėjo:

  1. Anginos priepuoliai išnyksta;
  2. Sumažinta širdies priepuolio rizika;
  3. Geresnė fizinė būklė;
  4. Atkuriamas darbo pajėgumas;
  5. Didina saugų fizinio aktyvumo kiekį;
  6. Staigios mirties rizika sumažėja ir gyvenimo trukmė didėja;
  7. Vaistų poreikis sumažinamas tik iki prevencinio minimumo.

Žodžiu, po CABG, sveikas žmonių normalus gyvenimas tampa prieinamas ligoniui. Kardioklininių pacientų apžvalgos patvirtina, kad šuntavimo operacija juos grąžina į visą gyvenimą.

Statistikos duomenimis, beveik visi sutrikimai išnyksta 50–70% pacientų po operacijos, 10–30% atvejų pacientų būklė gerokai pagerėja. Naujas kraujagyslių užsikimšimas 85% neveikia.

Žinoma, bet kuris pacientas, kuris nusprendžia atlikti šią operaciją, visų pirma yra susijęs su klausimu, kiek jie gyvena po širdies aplinkkelio operacijos. Tai gana sudėtingas klausimas, ir nė vienas gydytojas neprisiims laisvės garantuoti tam tikrą terminą. Prognozė priklauso nuo daugelio veiksnių: bendros paciento sveikatos, jo gyvenimo būdo, amžiaus, blogų įpročių ir pan. Galima sakyti: šuntai paprastai tarnauja apie 10 metų, o jaunesniems pacientams jo tarnavimo laikas gali būti ilgesnis. Tada atliekama antroji operacija.

Svarbu! Po AKSH būtina atsisakyti tokio blogo įpročio kaip rūkymas. Paciento, kuris vartoja vaistą, CHD grįžimo rizika daug kartų padidėja, jei jis ir toliau „deda“ cigaretes. Po operacijos pacientas turi tik vieną būdą - užmiršti apie rūkymą amžinai!

Kas parodo operaciją?

Jei neįmanoma atlikti perkutaninės intervencijos, angioplastika ar stentavimas buvo nesėkmingi, tada nurodoma CABG. Pagrindinės vainikinių arterijų šuntavimo operacijos indikacijos:

  • Dalies ar visų vainikinių arterijų sąveika;
  • Kairiojo arterijos liumenų susiaurėjimas.

Sprendimas dėl operacijos kiekvienu atveju atliekamas atskirai, atsižvelgiant į sužalojimo laipsnį, paciento būklę, riziką ir pan.

Kiek kainuoja širdies aplinkkelis?

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija yra modernus būdas atkurti kraujo tekėjimą į širdies raumenis. Ši operacija yra gana aukštųjų technologijų, todėl jos kaina yra gana didelė. Kiek operacija kainuos, priklauso nuo jos sudėtingumo, šuntų skaičiaus; dabartinę paciento būklę, komfortą, kurį jis nori gauti po operacijos. Kitas veiksnys, lemiantis operacijos kainą, yra klinikinės - aplinkkelio operacijos lygis gali būti atliekamas įprastoje kardiologijos ligoninėje arba specializuotoje privačioje klinikoje. Pavyzdžiui, išlaidos Maskvoje svyruoja nuo 150 iki 500 tūkstančių rublių, Vokietijos ir Izraelio klinikose - vidutiniškai 0,8–1,5 mln. Rublių.

Nepriklausomos pacientų apžvalgos

Vadimas, Astrachanė: „Po koronarinės angiografijos iš gydytojo žodžių, supratau, kad aš ne ilgiau kaip vieną mėnesį - natūraliai, kai man buvo pasiūlyta CABG, aš net maniau, ar tai padaryti ar ne. Operacija buvo atlikta liepos mėnesį, ir jei prieš tai negalėjau be nitrospray, tada po manevravimo niekada nesinaudojau. Labai ačiū širdies centro komandai ir mano chirurgui! “

Aleksandra, Maskva: „Po operacijos susigrąžinti užtruko šiek tiek laiko. Aš negaliu pasakyti, kad buvo labai stiprus skausmas, bet man buvo paskirta daug antibiotikų. Iš pradžių buvo sunku kvėpuoti, ypač naktį, aš turėjau miegoti pusę. Mėnesis buvo silpnas, tačiau ji priverstinai žengė į priekį, tuomet ji geriau ir geriau. Svarbiausias dalykas, kuris paskatino, kad skausmas už krūtinkaulio iš karto išnyko. "

Ekaterina, Jekaterinburgas: „2008 m. CABG buvo atlikta nemokamai, nes ji buvo paskelbta širdies metais. Spalio mėn. Mano tėvas (jis buvo 63 metai) turėjo operaciją. Jis labai gerai perdavė ją, praleido dvi savaites ligoninėje, po to tris savaites išsiuntė į sanatoriją. Prisiminiau, kad jis buvo priverstas pripūsti kamuolį, kad jo plaučiai veiktų normaliai. Iki šiol jis jaučiasi gerai ir, lyginant su tuo, kas buvo prieš operaciją, jis yra puikus. “

Igoris, Jaroslavlis: „2011 m. Rugsėjo mėn. Man buvo suteikta AKSH. Jie tai padarė ant darbinės širdies, įdėjo du šuntinius laivus, o širdis neturėjo būti apversta. Viskas vyko gerai, mano širdyje nebuvo skausmo, iš pradžių krūtinkaulio skausmas truko. Galiu pasakyti, kad praėjo keleri metai, ir aš jaučiuosi lygiai su sveikais. Tiesa, turėjau mesti rūkyti. “

Koronarinė šuntavimo operacija yra operacija, kuri dažnai yra gyvybiškai svarbi pacientui, kai kuriais atvejais tik chirurginė intervencija gali prailginti gyvenimą. Todėl, nepaisant to, kad koronarinės arterijos šuntavimo operacijos kaina yra gana didelė, jos negalima palyginti su neįkainojamu žmogaus gyvenimu. Atlikta laiku, operacija padeda užkirsti kelią širdies priepuoliui ir jo pasekmėms bei grįžti į visavertį gyvenimą. Tačiau tai nereiškia, kad po manevravimo dar kartą galėsite mėgautis pertekliumi. Priešingai, turėsite persvarstyti savo gyvenimo būdą - išlaikyti mitybą, judėti ir pamiršti apie blogus įpročius amžinai.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija (CABG)

Koronarinės arterijos šuntavimo transplantatas arba CABG yra chirurginės intervencijos, kuri naudoja paciento indą ir, dažniausiai, vidinę krūtinės arteriją ar sielos dalies dalį. Jis susiuvamas prie vainikinių arterijų, kurių lygis viršija arba mažesnis už susiaurėjimą.

Tai daroma siekiant sukurti papildomą kraujo tekėjimo kelią už pažeistos ar užsikimšusios arterijos dalies.

Tokiu būdu padidėja į širdį tekančio kraujo kiekis, kuris prisideda prie išeminio sindromo ir insulto pašalinimo.

Operacijos esmė

Arterijų kraujagyslės po koronarinės arterijos šuntavimo operacijos paprastai veikia ilgiau nei veninės.

Paciento apatinės kojos venos naudojamos kaip veninės šunos, be kurių asmuo gali lengvai atlikti. Šiai operacijai gali būti panaudota kaip ranka esanti radialinė arterija.

Jei, naudojant šią arteriją, planuojama atlikti koronarinės arterijos šuntavimo operaciją, atliekamas papildomas tyrimas, siekiant išvengti bet kokių komplikacijų, susijusių su jo pašalinimu.

Daugiau apie ligą

Dėl blogo gyvenimo būdo valdymo, fizinio aktyvumo stokos ir nesugebėjimo laikytis dietos, koronarinės arterijos laikui bėgant blokuoja riebalų cholesterolio formacijas, vadinamas aterosklerozinėmis plokštelėmis. Jų buvimas daro arteriją netolygią ir sumažina jo elastingumą.

Cholesterolio susidarymas trukdo kraujo tekėjimui į miokardą

Liga sergančiam asmeniui gali būti tiek vienišų, tiek daugkartinių augalų, turinčių skirtingą nuoseklumą ir vietą. Šie cholesterolio kiekiai turi skirtingą poveikį širdies funkcijai.

Pacientas, turintis vieną ar kelis kraujagyslių pažeidimus, paprastai jaučia skausmą už krūtinkaulio. Toks skausmo sindromas yra įspėjamasis signalas, nurodantis pacientui, kad kažkas organizme neveikia tinkamai. Gerklės skausmai gali būti perduodami į kaklą, koją ar ranką dažniausiai kairėje pusėje, jie taip pat gali pasireikšti fizinio krūvio metu, po valgymo, stresinėse situacijose ir kartais net ramioje būsenoje.

Jei ši sąlyga tęsiasi ilgą laiką, tai gali sukelti širdies raumenų ląstelių mitybą - išemiją. Tokia liga sukelia jų žalą, kuri sukelia miokardo infarktą, vadinamą „širdies priepuoliu“.

Veikimo tipai

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija skirstoma į šiuos tipus:

  • AKSH pagal kardiopulmoninį šuntą ir kardioplegiją;
  • AKSH be dirbtinės cirkuliacijos;
  • CABG ant širdies, kuri nesustabdo jos dirbtinio kraujo apytakos.
  • Koronarinės arterijos šuntavimo operacija atliekama dėl didelės funkcinės klasės krūtinės anginos, ty, kai pacientas negali atlikti net namų apyvokos, pavyzdžiui, vaikščioti ar valgyti.
Prie aortos prijungtas šuntavimo šuntas, kuris tiekiamas į normalią vainikinių arterijų sritį.

Kita absoliuti indikacija yra trijų vainikinių arterijų, kurias nustato koronarinė angiografija, pralaimėjimas. Atliekant AKSH, esant širdies aneurizmoms prieš aterosklerozę.

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija atliekama naudojant natūralias arba dirbtines Y formos struktūras kaip autograftą. Tai padeda:

  • pasikartojimo sumažėjimas arba pilnas smūgių pašalinimas;
  • didžiausias miokardo infarkto rizikos sumažėjimas;
  • sumažinti staigaus mirties riziką;
  • gyvenimo trukmės padidėjimas, kaip rodo teigiamos apžvalgos.

Ligoninė

Atlikus tikslią diagnozę, atliekami papildomi tyrimai. Ligonizacija paprastai atliekama 5–7 dienas prieš operaciją. Ligoninėje, be tyrimo, pacientas yra pasirengęs artėjančiai operacijai.

Per šį laikotarpį pacientas susipažįsta su chirurgu ir jo padėjėjais, kurie stebės jo bendrąją būklę CABG operacijos metu ir po jos. Per šį laikotarpį labai svarbu įvaldyti gilaus kvėpavimo ir kosulio techniką, kaip bus reikalinga atlikus koronarinės arterijos šuntavimo operaciją.

Nesvarbu, kaip esate nusiminusi, jūs neturite prarasti širdies! Kryžminę ligoninės, kurioje bus surengtas AKSH, slenkstį, yra suprantamas nerimo ir baimės dėl savo gyvenimo jausmas, ir tai nėra išimtis visiems. Tuo pačiu metu ligoninės skyriuje yra visiškai įmanoma jaustis teigiamu individualių veiksnių poveikiu, galinčiu mažinti patiriamą stresą.

Žinoma, bendravimas su atsigavusiais pacientais taip pat prisideda prie teigiamo požiūrio. Naudingas emocinis fonas ir objektyvus, patikimas požiūris į situaciją padės suprasti šiuos dalykus.

Jei visi šie argumentai operacijos ir vaizdo įrašo naudai yra pakankamai įtikinami jums, tada be to, svarbu motyvacija ir teigiamas požiūris, taip pat teigiamas rezultatas. Koronarinės arterijos šuntavimo operacijos tyrimo metodai apima:

  • kraujo ir šlapimo tyrimai;
  • EKG;
  • koronaroshuntografija;
  • Echokardiografija;
  • Rentgeno spinduliai
  • doplerio sonografija;
  • Ultragarsas.

Veikimo manevrai

Operacija atliekama pagal bendrąją anesteziją. Norėdamas patekti į širdį manevravimo metu, chirurgas būtinai atlieka krūtinės atidarymą su širdies sustojimu arba be jo. Pasirinkimas priklauso nuo paciento sveikatos būklės ir kitų specifinių sąlygų. Pirmą kartą tokia operacija buvo atlikta sustabdyta širdimi.

Kraujo cirkuliacija buvo palaikoma naudojant specialų aparatą, kuriame kraujas yra praturtintas deguonimi ir patenka į organizmą be įsiskverbimo į širdį. Norint atlikti tokią operaciją, krūtinkaulis išpjaustomas, o šonkauliai atidaromi beveik visiškai. Priklausomai nuo viršutinių anastomosų skaičiaus, operacija gali trukti nuo 3 iki 6 valandų. Ir pooperacinis laikotarpis, kuriam reikalingas visiškai suskaidytas kaulas, gali trukti kelis mėnesius.

Operaciją galima atlikti keliais šuntais.

Šiandien ji yra plačiai žinoma, ir gana dažnai mažiau trauminė AKSH yra naudojama per nedidelę prieigą prie darbo širdies. Tai įmanoma naudojant pažangius gydymo metodus ir modernią įrangą. Tokiu atveju pjūvis yra atliekamas tarpkultūrinėje erdvėje, naudojant specialų išplėtimą, kuris neleidžia paveikti kaulų, operacija trunka 1-2 valandas, o pooperacinis laikotarpis - ne daugiau kaip savaitė.

Po 2-3 mėnesių, atlikus CABG veikimą, atliekamas HEM ir Treadmill testas. Jų pagalba nustatoma viršutinių šunų būklė ir kraujotaka širdyje.

AKSH kaina yra procedūrų ir manipuliacijų kaina, kuri atliekama dviem etapais (diagnozė ir gydymas).

Prevencinės priemonės

Tokia operacija suteikia galimybę pagerinti kraujotaką svarbiausiose širdies vietose. Tačiau nereikėtų pamiršti, kad laikui bėgant plokštelės gali būti vėl formuojamos tiek manevravimo, tiek anksčiau sveikų vainikinių kraujagyslių, taip pat šuntų. Jei po operacijos žmogus ir toliau vadovauja netinkamam gyvenimo būdui, tuomet liga „primins save“.

Kartu su CABG chirurgija yra keletas priemonių, padedančių sulėtinti arba užkirsti kelią naujų plokštelių susidarymui ir augimui, siekiant sumažinti pasikartojimo ir pakartotinės chirurginės intervencijos tikimybę.

Operacijai nėra amžiaus ribos, tačiau svarbi komorbidija, kuri riboja pilvo chirurgijos galimybes. Absoliutinės operacijos kontraindikacijos yra sunkios kepenų ir plaučių ligos. Be to, jei CABG jau buvo atliktas anksčiau, pasikartojantis CABG gali būti atliekamas su daugybe komplikacijų, todėl daugeliui pacientų dažnai neatliekamas pakartotinis gydymas.

  1. Nustoti rūkyti;
  2. Vykdykite aktyvų gyvenimą su minimaliu stresu;
  3. Laikykitės svorio netekimo dietos;
  4. Reguliariai vartokite vaistus ir apsilankykite pas gydytoją.

CABG yra atliekamas siekiant panaikinti krūtinės anginos požymius ir sumažinti jo hospitalizavimo dažnumą dėl ligos paūmėjimo. Tačiau net nepaisant to, operacija negarantuoja aterosklerozinių plokštelių augimo arešto. Todėl net po operacijos būtina išeminės ligos gydymas.

Kardiologas - vieta širdies ir kraujagyslių ligoms

Širdies chirurgas internete

Koronarinės arterijos šuntavimo operacija

CHD chirurgija prasidėjo 1935 m., Kai Beckas į širdį susiuvė didžiausią pectoralis raumenį, siekdamas užtikrinti papildomo kraujo tiekimą. 1941 m. Beckas pranešė apie mechaninį koronarinės sinusų susiaurėjimą ir perikardo sukibimų atsiradimą įvairiomis priemonėmis, siekiant pagerinti kraujo tekėjimą miokarde. 1951 m. Vinebergas aprašė vidinės krūtinės arterijos įterpimą tiesiai į miokardą.

1950-ųjų pabaigoje Bailey aprašė tiesioginę vainikinių arterijų endarterektomiją, o 1961 m. Senningas aprašė vainikinių arterijų stenozės segmento angioplastiką. 1964 m. Leningrado Kolesovas atliko pirmąją anastomozę tarp kairiosios vidinės krūtinės arterijos ir kairiosios priekinės tarpinės akies arterijos. 1968 m. Favolaro pirmą kartą pranešė apie sėkmingą venų panaudojimą pažeistų vainikinių arterijų apvažiavimui. Nuo 1960-ųjų pabaigos ir aštuntojo dešimtmečio pradžios greitai išaugo vainikinių arterijų šuntavimo operacijos (CABG) populiarumas, kuris tapo viena iš dažniausiai atliekamų pagrindinių operacijų.

Chirurgijos indikacijos laikomos tam tikrų koronarinių arterijų pažeidimo anatominių požymių ir fiziologinių komplikacijų - miokardo išemijos, miokardo infarkto ir kairiojo skilvelio disfunkcijos - deriniu. Apskritai tik reikšmingos (daugiau nei 70%) stenozės vainikinės arterijos yra nukreiptos, nes kraujo tekėjimą per šuntą gali rimtai riboti konkurencinis kraujo tekėjimas per natūralią vainikinę arteriją.

Pacientui turi būti atlikta išsami diagnozė, kurioje daugiausia dėmesio skiriama esamos širdies ir kraujagyslių patologijos, bendrų ligų (padidėjęs amžius, lėtinė plaučių patologija, cukrinis diabetas, inkstų ir kepenų nepakankamumas, kraujavimas iš virškinimo trakto, kraujo krešėjimo sutrikimų, ŽIV infekcijos, išankstinės chirurgijos, radijo ar kepenų funkcijos) nustatymas chemoterapija) ir nustatė problemas, kurios gali turėti įtakos techniniams operacijos aspektams. Nustatomas šuntų manevravimo kiekis ir medžiagos pasirinkimas. Pacientas turi būti farmakologiškai ir hemodinamiškai optimizuotas naudojant standartinį arba papildomą priešoperacinį preparatą.

Turinys:

Vamzdžių parinkimas

Standartinė prieiga prie koronarinės arterijos šuntavimo operacijos (CABG) yra vidutinė sternotomija. Alternatyvūs pjūviai apima dalinę sternotomiją, dešinę ir kairiąją torakomiją, ir jie naudojami gerai apibrėžtiems vainikinių kraujagyslių šaudymui ir dažnai reikalingi šlaunikaulio arterinis ir (arba) veninis jungimasis dirbtine cirkuliacija (IR).

Vamzdžių atranka koronarinės arterijos šuntavimo operacijai atliekama atsižvelgiant į paciento amžių, somatinę būseną, tikslinę vainikinių arterijų, laidų tinkamumą ir chirurgo pasirinkimą.

Vidinė krūtinės arterija

Vidinė pieno arterija pasižymi molekulinėmis ir ląstelinėmis savybėmis, kurios lemia unikalų atsparumą aterosklerozei ir itin didelį ilgaamžiškumą kaip šuntą. Struktūriškai jis neturi vasa vazorumo. Tankus intima be fenestracijos neleidžia ląstelių migracijai, kuri inicijuoja hiperplaziją. Vidinė krūtinės arterija turi ploną terpę su nedideliu lygių raumenų ląstelių skaičiumi, o tai užtikrina sumažintą vazoreaktyvumą. Priešingai, v. vidaus krūtinės arterijos siaurieji lygūs raumenys nėra labai pajėgūs proliferaciniam atsakui į augimo faktorius. Pulsuojantis mechaninis efektas yra galingas mitogeninis faktorius v. taip pat sergama arterijų sienele. Vidinės krūtinės arterijos endotelis gamina gerokai daugiau prostaciklino (vazodilatatoriaus ir trombocitų inhibitoriaus) ir NO, kuris neutralizuoja galingą endogeninio endotelino 1 vazokonstrikcinį poveikį. Vidinė krūtinės arterija yra gerai išsiplėtusi milrinonu ir nėra spazmas su norepinefrinu. Nitroglicerinas sukelia vidaus krūtinės arterijos vazodilataciją, bet ne v.saphhenous. Išorinės krūtinės arterijos ir venos anastomotinių vietų elektroninė mikroskopija atskleidė didelius trombogeninius defektus, suskaidžiusius kolageno intimos venų pluoštus, ir tai, kad arterijoje jis nesugadintas. Lipidų ir gliukozės-aminoglikano vidaus krūtinės arterijos sudėtis, palyginti su v. sifenozė rodo didesnį gebėjimą aterogenezuoti venų sienelėje. Galiausiai, vidinė krūtinės arterija gali prisitaikyti prie kintančio kraujo srauto ir, kaip dažnai pastebima, skersmens padidėjimas vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje.

Vidinės krūtinės arterijos technika

Vidinės krūtinės arterijos išsiskyrimas prasideda iš karto po sternotomijos. Specialus įtraukiklis užtikrina asimetrišką žaizdos atidarymą prie vidinio krūtinės paviršiaus. Reikia nepamiršti, kad per didelis tempimas gali sužaloti brachialinį plexus.

Vėdinimo tūris mažėja. Tvorą galima pradėti bet kurioje vidinės krūtinės arterijos pusėje. Diathermocoaguliatorius atlieka išsamų arterijos atranką su šoninėmis šakomis, kurios iš jos kyla. Priklausomai nuo dydžio, šoninės arterinės ir veninės šakos iki krūtinės sienelės yra koaguliuojamos arba nupjautos metaliniais spaustukais. Tvorą galima atlikti dviem būdais: su aplinkiniais audiniais ir pilno arterijos skeletavimo forma. Pirmojo metodo privalumas yra maža arterijos sužalojimo tikimybė. Antrojo metodo privalumas yra didelis galimas vidinės krūtinės arterijos ilgis ir krūtinkaulį maitinančių tarpkultūrinių arterijų anastomozių išsaugojimas, nes šoninės šakos yra nukirptos tiesiai prie vidinės krūtinės arterijos sienos. Nepakankamas vidinio krūtinės arterijos ilgis, kai jis surenkamas bloke su audiniais, vamzdžio ilgis gali būti padidintas keliais skersiniais fascijos įpjovimais kas 1,5 cm, o arterijos pulsacijos trūkumas išsiskyrimo metu nebūtinai koreliuoja su mažu kraujo tekėjimu per jį.

Vidinės krūtinės arterijos išskyrimas ir distalinės anastomozės paruošimas

Pasirinkus visą vidinę krūtinės arteriją su privalomu didžiausio šoninio atšakos pirmuoju tarpukaliu plote, atliekama sisteminė heparinizacija, o arterija supjaustoma 1 cm virš bifurkacijos. Vertinamas kraujo tekėjimas per arteriją ir, kai kyla abejonių dėl jo veiksmingumo, naudojamas vidinės krūtinės arterijos gydymas papaverinu. Tokiu atveju pageidautina, kad bojau ar papūryje į arterijos liumeną nepatektų arterijos priespaudos patikrinimas, kad nepažeistumėte intimos.

Vidinės krūtinės arterijos paruošimą distalinei anastomozei galima atlikti bet kuriuo patogiu laiku. Funkcijos apima paruošimą

Ankstesnio paruošimo privalumas yra nedidelis aortos prispaudimo laiko sumažėjimas. Vėlesnio paruošimo pranašumas yra galimybė maksimaliai sumažinti vidinės krūtinės arterijos ilgį, kai naudojamas didelis skersmuo. Distalinis arterijos galas yra atidžiai atskiriamas nuo aplinkinių audinių ir išpjautas išilgai.

Padidėję ilgalaikiai rezultatai po dviejų krūties arterijų vartojimo padidino dvišalius mammarokoroninius šuntus. Sukurta dirbtinės arterinės arkados sukūrimo iš dviejų vidinių krūtinės arterijų miokardo revaskuliarizacijai samprata, pavyzdžiui, esamos natūralios Velizievo rato ar palmių arterijos arterinės arterinės anastomosios. Dvišalis vidinio krūtinės arterijos vartojimas nerekomenduojamas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir lėtinėmis plaučių ligomis, nes jis yra kupinas smegenų infekcijos vystymosi.

Kairioji vidinė krūtinės arterija naudojama apeiti daugiausia priekinę tarpinės srities šaką (LAD) arba nuosekliai įstrižainę ir LAD. Taip pat galima jį naudoti manevravimui ir arterijų vokų sistemai. Tinkama vidinė krūtinės arterija gali būti naudojama norint apeiti dešinės koronarinės arterijos ar proksimalinės arterijos dalis. Norėdami tai padaryti, būtina laikyti ją už aortos per skersinį sinusą, kuris gali pažeisti jo funkciją. Įdėjus dešinę vidinę pieno arteriją ant priekinio širdies paviršiaus, kai manevruojate LAD, kartotinės intervencijos metu gali būti pažeista širdis. Šiuo atžvilgiu dešiniojo vidinio krūtinės arterijos naudojimas laisvo transplantato pavidalu, anastomuodamas jį iš kairės vidinės krūtinės arterijos, neseniai tapo plačiai paplitęs dvišaliu manevru.

Radialinė arterija

A. Carpentier 1973 m. Pasiūlė radialinę arteriją naudoti kaip CABG kanalą. Pirmieji rezultatai buvo nepatenkinami ir dingo šio kanalo naudojimas. Radialinė arterija turi ryškią terpę, kurioje yra daug lygiųjų raumenų ląstelių, todėl ji gali spazmą. Radialinės arterijos panaudojimo populiarumas, išsivystęs po visiško arterinio miokardo revaskuliarizacijos koncepcijos, atsirado kaip būdas žymiai pagerinti ilgalaikes vainikinių arterijų ligos gydymo rezultatus. Geros radialinės arterijos veikimo trukmės padidėjimą skatino arterijos suvartojimo technikos keitimas be jo skeleto, kartu su gretimais audiniais, kalcio antagonistų, nitratų ir statinų naudojimas, ir anastomozės pasirinkimas su vainikine arterija, kuri užtikrina gerą nutekėjimą. Radialinės arterijos kaip kanalo tinkamumo įvertinimas atliekamas naudojant Alain testą arba dvipusę ultragarso analizę.

Radialinės arterijos vartojimo būdas

Paprastai arterija yra paimta iš nondominantinės (kairiosios) rankos. Radialinės arterijos projekcijoje atliekamas išilginis, šiek tiek išlenktas odos pjūvis, ypatingą dėmesį skiriant dilbio šoniniam odos nervui, kurio sužeidimas pažeidžia dilbio jautrumą. Arterija išsiskiria bloke su aplinkiniais audiniais, tuo pačiu išvengiant paviršinio radialinio nervo pažeidimo, kuris yra arterijos vidurinėje trečiojoje pusėje. Parestezija ir jautrumo sutrikimai pastebimi 25-50% pacientų, kurių dauguma jų yra trumpą laiką ir ilgai išlieka tik 5–10% pacientų. Po sisteminio heparinizavimo arterija nutraukiama ir laikoma heparino tirpale su kalcio antagonistais arba papaverinu. Pastaruoju metu tapo įmanoma sukurti endoskopinį arterijos vartojimo būdą.

Radialinis arterijos išsiskyrimas

Gastroepiplijos arterija

Virškinimo trakto arterija (arterija gastroepiploica) pirmą kartą buvo naudojama kaip kanalas koronarinėje operacijoje 1984 m. Pym, kaip priverstinis šuntas be kitų tinkamų kanalų. Šiuo metu arterija yra naudojama kaip antrinis kanalas, kai atliekama visa arterinė revaskuliarizacija, o jo naudojimo dažnis sumažėjo dėl tam tikro laiko, skirto papildomai (pilvo) ertmėms, turinčioms galimų komplikacijų. Tačiau fiziologiniai gastroepiplo arterijos tyrimai rodo biologines savybes, lygiavertes vidinei krūtinės arterijai.

Prieš skrandžio chirurgiją, naudojant šį indą, radioterapija draudžiama.

Virškinimo trakto arterijos vartojimo būdas

Arterijos išskyrimas atliekamas plečiant sternotominį pjūvį ir atliekant viršutinę vidurinę liniją. Arterija vizualizuojama ir išsiskiria nuo riebalinio audinio, o šoninės šakos nuosekliai nukirpiamos. Distalinis išsiskyrimas tęsiasi iki 2/3 didesnio skrandžio kreivumo ir proksimaliai link dvylikapirštės žarnos iki pilvo srities.

Tinkamos skrandžio epipločių arterijos izoliavimas

Atjungus distalinę arterijos dalį, jis per diafragmą patenka į perikardo ertmę, priklausomai nuo tikslinės vainikinės arterijos. Įėjimas į perikardą turėtų būti artimas manevrinei vainikinei arterijai, taip pat turi būti leidžiama laisvai išdėstyti keletą centimetrų. gastroepiploica, kad būtų suteikta anastomozė be nepagrįstos įtampos. Kai kuriais atvejais arteriją galima naudoti kaip nemokamą kanalą.

Didžioji sielos vena

Didžioji sifeninė vena, kaip ir vidinė krūtinės arterija, išlieka pagrindiniu koronarinės chirurgijos kanalu, nes ji turi daug privalumų, įskaitant tinkamumą, prieinamumą, paprastą mėginių ėmimą ir įvairiapusį naudojimą. Jis nėra tinkamas varikozėms ir sklerozei. Veninis šuntas yra prastesnis arterinis, nes arterializacijos procese yra galimybė sklerozei ir ankstyvam aterosklerozės vystymuisi.

Didžiosios sielos venų vartojimo būdas

V.saphenous įsiurbimo metodai skiriasi priklausomai nuo reikalingo ilgio. Kiekvieno šunto ilgis yra nuo 10 iki 20 cm, tvora gali būti pradėta viršutinėje šlaunyje, virš kelio arba ant kulkšnies. Didžiosios sielos venų identifikavimas yra paprasčiausias 1 cm iš vidaus kulkšnies. Pacientams, sergantiems periferiniais kraujagyslių pažeidimais, reikia pradėti veną pradėti nuo klubo. Apatinėje 1/3 kojoje n yra tiesiai šalia didžiosios sielos venos. sintetinis, kuris turėtų būti išsaugotas, nes jo žala gali sukelti ribotą jautrumo ar hiperestezijos praradimą. Atviras metodas naudojamas, kai atliekamas odos pjūvis per visą venų paviršių, venų atskyrimas nuo atskirų odos pjūvių arba visiškai endoskopinė technika. Visais atvejais šoninės šakos yra atsargiai sujungtos. Po išskyrimo, didelė sietinė vena yra sujungta su kanapes, patikrinama, ar nesandarūs hidrauliniai gniužuliai, ir įdedamas į tirpalą su papaverinu.

Didžiosios sielos venų išskyrimas

Antrinės neointimos susidarymas didžiojoje sifeninėje venoje atsiranda dėl kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių dedifferentacijos, dėl to atsiranda jų migracija, proliferacija, vėliau išsivysčiusi reikšminga transplantato sienos sutirštėjimas. Deja, įvairūs venų gydymo metodai nesukėlė rezultatų, kurie padidintų pastarųjų veiksmingo veikimo arterijų padėtyje trukmę. Chanada ir kiti autoriai 1998 m. Tyrinėjo fotooksidacijos slopinamąjį poveikį kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciniam aktyvumui ir paruoštos venų adventitijos fibroblastams. Pirmą kartą eksogeninių fotosensibilizatorių (0,01% metileno mėlynos) panaudojimas šiam procesui katalizuoti ir eksperimentiniam vertinimui in vivo triušių venose. Ke-Xiang Liu ir kt. 1999 m.

Ištyrėme merocianinų-540 (Mz-540) sukeltų venų skiepų fotokoksidaciją ir jų implantaciją į gyvūnų arterinę lovą 3 mėnesius. Mc 540 yra fluorescencinis zondas, jo amfifilinės savybės ir neigiamo krūvio grupė.

Cheminė merocianino formulė

Merocianinas-540 neprasiskverbia į ląstelę ir yra įterptas daugiausia į ląstelių membranos hidrofobinius regionus, o serume yra selektyviai susietas su nesubrendusiomis diferencijuotomis ir transformuotomis ląstelėmis. Jei fotodinaminis efektas jautrinamas Mc-540, poveikis patenka į plazmos membraną, kurią patvirtina membranomis susietų fermentų fotoaktyvavimas ir membraninių lipidų fotoksidacija. Kai ląstelės buvo apšviestos, kai yra dažų, lipidų peroksidacija smarkiai padidėjo, sumažėjo SH grupių skaičius ir buvo stebimas baltymų kryžminis susiejimas. Mes nustatėme optimalų Moz 540 jautrinimo koncentracijos (5x10-6 M) ir fotosensibilizacijos pajėgumo (25 kJ / m 2) ekspoziciją į venų sieną, kur fotoindukuota aktyviai proliferuojančių ląstelių žala atsirastų nekeičiant endotelio sluoksnio eksperimente.

Didžiosios sielos venos sienelės histologinis tyrimas. Neapdorotas venas (1); Viena po fotocidacijos proceso su merocianinu (2). A - intima; B - žiniasklaida; C - adventitija.

Tyrimas atskleidė išorinių ir vidurinių venų ląstelių sugebėjimą susieti fotosensibilizatorių, kuris leido naudoti šį chromoforą, kad būtų galima pakeisti fotoskopinius venų sienos struktūros pokyčius, pažeisdami aktyviai proliferuojančias lygiųjų raumenų ląsteles, esančias išorinėje ir vidurinėje lukštų terpėje ir fibroblastuose.

Mūsų duomenys rodo, kad metodas, pagrįstas veninės šuntos sienos struktūros pertvarkymu, veikiant šviesai Mc-540, yra perspektyvus. Galbūt šis reiškinys sukels venų skiepų arterijų padėtyje trukmės padidėjimą.

Alternatyvūs ne autogeniniai kraujagyslių kanalai taip pat gali būti naudojami norint apeiti vainikinių arterijų. Tai apima žmogaus užsikrėtusių didžiųjų sapeninių venų, autologinių endotelio venų, apdorotų glutaraldehido galvijais. sacralis ir įvairūs sintetiniai kraujagyslių protezai (politetrafluoretilenas). Šie vamzdžiai neturi ilgaamžiškumo, dažnai trombozuoja ir nėra laikomi priimtinais vainikiniais šuntais. Tęsiama paieška ir kitais vamzdžiais, pvz., Sintetiniais protezais.

Veikimo technika

Pacientams, kuriems atliekama miokardo revaskuliarizacija, svarbu įvertinti augančią aortą jo kanalizacijos vietoje, skersinių ir šoninių gnybtų įvedimą, nes vietinis kalcifikacija gali sukelti aortos skilimą ir sutrikdyti šuntavimo funkciją. Tokiais atvejais turėtų būti naudojami alternatyvūs kanalų taškai (šlaunikaulio ar sublavijos arterijos), o proksimalinė anastomozė gali būti taikoma širdies sustojimo metu arba turėtų būti naudojamos vidinės krūtinės arterijos (nepažeistos, šlamšto technika).

Aortos kaniuliavimui yra dėti du maišų siūlai 3, nukreipiami aortos nuotykiai. Kanapavimo metu kraujospūdis turi būti griežtai kontroliuojamas, kad būtų išvengta aortos išsiskyrimo. Įvedus kanulę, pastarasis sujungiamas su AIK arterijos greitkeliu. Dešiniojo kanalo kanuliavimas atliekamas dvigubo kanalo kanalu per 3 pektinę siūlę. Nugarinės ir antegradei kardioplegijos kanulė įdedama per 4/0 pektinę siūlę dešinėje atrijoje ir į kylančiąją aortą po to, kai atleidžiamos jos riebalai. Prieš pradedant IR, naudinga bandyti nustatyti šunų ilgį.

Pacientai, kuriems yra vidutinio aortos nepakankamumo, kuriems nereikia korekcijos, kairįjį skilvelį išleidžia per dešinę viršutinę plaučių veną. Tai paprastai atliekama iškart po IC pradžios, kad būtų išvengta oro embolijos. IR atliekamas be hipotermijos. Uždarius aortą, kraujo kardioplegija atliekama per aortos šaknį (antegrade), tada visas vėlesnes injekcijas į koronarinę sinusą (retrogradi). Pacientams, sergantiems vainikinių arterijų liga, šis kardiopleginio tirpalo vartojimo būdas yra svarbus, nes vainikinių arterijų stenozės neleidžia tirpalui tolygiai pasiekti tam tikras miokardo dalis.

Arteriotomija

Arteriotomijos vieta nustatoma pagal angiografiją ir regėjimo epikardinį tyrimą. Arteriotomijos vieta turėtų būti parinkta pakankamai arti stenozės plokštelės vietos, jei nėra pažymėta aterosklerozė. Jei įmanoma, reikėtų vengti bifurkacijos. Arterijoms, turinčioms intramyokardinę vietą, pirmiausia reikia išpjauti viršutinį audinį. Intramiokardinių kraujagyslių lokalizavimas gali būti pasiektas epikardinėmis vagomis, lydinčiomis venines kraujagysles, arba silpnai balta juosta per rausvai rudą miokardą. Norint nustatyti PWHM, kartais būtina naudoti bugį, įterptą į arterijos liumeną viršutiniame regione.

Arterija atidaryta skalpeliu Nr. 11, išvengiant galinės sienos pažeidimo, tada su koronarinėmis žirklėmis, siena yra išpjauta artimiausioje ir distalinėje kryptimi į 5 mm dyne.

Distalinės anastomozės taikymo technika

Anastomozės padavimo vietoje tiekiamas paruoštas (išlenktas arba išgręžtas) vamzdis. Vamzdžio pjūvio ilgis turėtų būti šiek tiek didesnis nei vainikinės arterijos pjūvio ilgis, o tai neleidžia išvalymo virvelės anestomozei sugriežtinti kaitinimo siūlelio. Konstrukcinis vamzdžio kraštas suteikia tikslesnį anastomozės pasisavinimą, tačiau gali sukelti anastomozės susiaurėjimą kulno srityje. Dantytas kanalo kraštas yra šiek tiek sudėtingesnis prisitaikyti prie anastomozės kraštų, tačiau neturi pagrindinio nulenkto krašto trūkumo. Naudojami įvairūs anastomozės maišymo metodai, kurie skiriasi įvairiais aspektais: nuolatinis siūlas nuo pertrūkio, pradedant nuo „kulno“ arba „kojų“, remiantis parašiutų technologija arba iš pradžių fiksuotu.

Autoriai pirmenybę teikia nepertraukiamam 7/0 siūlui su parašiutu technika, pradedant nuo vamzdžio kulno. Anastomozė prasideda nuo vamzdžio adventitijos pradžios 2 mm atstumu nuo kulno, o vėlesnė injekcija atliekama nuo koronarinės arterijos intimalo 2 mm nuo artimiausios pjūvio dalies. Tada antklodė tęsiasi vamzdžio kulno kryptimi, kol bus taikomos 4-6 kilpos, po to vamzdžio kulnas su parašiutu yra nuleistas ant vainikinės arterijos pjūvio. Vėliau antklodė nepertraukiamu siūlu tęsiasi link vamzdžio galo iki koronarinės arterijos pjūvio distalinės dalies ir yra užbaigta priešingoje arterijos pusėje. Būtina atkreipti dėmesį į kruopštų kanalo ir vainikinių arterijų intimos palyginimą. Nustačius anastomozę, reikia laikytis nuolatinės siūlų įtempimo, o susiejant reikia prisiminti apie galimą anastomozės stenozę dėl grynojo poveikio.

Atliktas anastomozės sandarumo ir pralaidumo tyrimas injekuojant fiziologinį tirpalą į kanalą arba ištraukiant okliuzinį spaustuvą su vidine krūtinės arterija.

Nedidelė dalis chirurgų pirmenybę teikia pertraukoms, kad būtų išvengta maišelio poveikio. Nitinolio klipai buvo naujai pristatyti praktikai, siekiant palengvinti pertrūkių siūlių taikymą, išvengiant poreikio susieti kiekvieną iš daugelio siūlių.

Distalinės anastomozės formavimasis

Sekvencinė anastomozė

Nuoseklus (šokinėjimas) manevravimas leidžia padidinti distalinių anastomozių skaičių, taupydamas kanalų skaičių ir ilgį. Be to, pagrindinis šio tipo šuntų pranašumas yra efektyvus nutekėjimo ir tūrinio kraujo tekėjimo greitis palei šuntą, o tai sumažina kanalo funkcijos sutrikimo dažnį. Nuoseklus manevravimas atliekamas naudojant tiek arterinius, tiek veninius vamzdžius. Vidinė krūtinės arterija dažniausiai naudojama įstrižainės ir priekinės tarpinės arterijos nuosekliam manevravimui.

Galimos papildomos naudos, kai vidinė krūtinės arterija sutraukiama iš eilės, apima antrojo tikslo kraujagyslių arterinį pakeitimą ir didelę vidinės krūtinės arterijos koronarinę srovę. Taip pat buvo aprašytas vidinės krūtinės arterijos naudojimas kelioms sisteminėms anastomozėms, esančioms aplink kairiąją vainikinių arteriją. A.gastroepiploica buvo naudojama nuoseklios arterijos šuntavimo operacijai širdies gale. Vienas iš nuoseklaus manevravimo trūkumų - tai padidėjusi didesnės kraujagyslių baseino uždarymo rizika iš kraujotakos, jei kanalas yra sutrikęs, todėl gali kilti grėsmė potencialiai dideliam miokardo plotui.

Planuojant atlikti nuoseklią anastomozę, labiausiai nutolusi anastomozė turėtų būti su didžiausio skersmens arterija ir didžiausiu nutekėjimo potencialu. Jei susidaro atvirkštinė situacija, labiausiai nutolusi anastomozė turi didelę sutrikimo funkcijos riziką, nes pagrindinis tūrinis srautas bus nukreiptas į artimiausią vainikinių arteriją. Nuoseklios anastomosios atliekamos naudojant „side-by-side“ metodą su išilgine koronarinės arterijos ir kanalo pjūviu, o vamzdžio pjūvis turėtų būti 1/3 didesnis už koronarinės arterijos pjūvį. Šios dvi sekcijos yra tarpusavyje sujungtos išilgine, skersine ar pasvirusiomis kryptimis, priklausomai nuo specifinės vainikinių kraujagyslių anatomijos. Dažniausiai naudojamas deimantinis (deimantinis) anastomosis. Anastomozės formavimasis prasideda disko distancijos skerspjūvio dalimi, įdėjus 7/0 adatą į adventitijos pusę. Pirmosios koronarinės arterijos intimos injekcijos vieta parenkama taip, kad būtų išvengta padidėjusio vamzdžio lenkimo ar sukimo. Nuosekliai uždedamas 4-6 kilpas nepertraukiamo antklodės, po kurios vamzdis su parašiutu nusileidžia į vainikinės arterijos pjūvį. Vėlesnis anastomozės įgyvendinimas yra identiškas anksčiau aprašytam, kai atliekama distalinė vainikinių anastomozė.

Nuoseklus anastomozės susidarymas

Iki šiol nebuvo plačiai naudojami techniniai prietaisai, skirti distalinėms anastomozėms nustatyti, remiantis stentavimo technologija, nes dėl jų naudojimo padidėjo šuntų disfunkcijos dažnis.

Koronarinė endarterektomija

Koronarinė endarterektomija yra gana retai naudojama procedūra ir šiuo metu naudojama tik iš plačiai paplitusios aterosklerozės turinčių arterijų, kurios suteikia kraujo tiekimą dideliam miokardo plote, pvz., PMLV arba PKA. Kuo didesnis koronarinės arterijos skersmuo, tuo didesnė tikimybė, kad procedūra bus sėkminga. Pagrindinis šio kraujo srauto atstatymo metodo trūkumas yra techniniai sunkumai ir padidėjusi vainikinių arterijų trombozės galimybė endarterektomijos ar intimalių atvartų uždarymo srityje.

Šiuo metu naudojami uždaryti ir atviri endarterektomijos metodai. Uždaroji technika dažniausiai naudojama dešinėje koronarinėje arterijoje ir susideda iš išilginės arteriotomijos, šiek tiek ilgesnės nei standartinė šuntavimo operacija. Plokštelė yra pakeliama su žnyplėmis ir atsargiais judesiais, kurie išsiskiria įrankiu, pvz., Mentele, iš arterijos adventitijos artimiausioje ir distalinėje kryptyje, kiek įmanoma ir ištraukiami iš arterijos liumenų. Į arteriotomijos pjūvį susiuvami šuntai.

Atviras endarterektomija paprastai atliekama iš LAD, nes ji leidžia išlaisvinti šonines šakas, maitinančias tarpkultūrinę pertvarą. Šiuo tikslu arterijos išilginis pjūvis atliekamas iki maksimalaus ilgio, kuris užtikrina, kad ateromatinės pakitusios intimos išsiskyrimas būtų kuo išsamesnis, o po to nuvalytas pleistras iš nugaros. Vėliau vidinė krūtinės arterija yra susiuvama į pleistrą „iki galo“.

Proksimalinė anastomozės perdengimo technika

Maža dalis chirurgų pasirenka proksimalinę anastomozę prieš atliekant distalinę anastomozę. Yra keletas šio metodo privalumų:

Yra daug šios technikos trūkumų: šoninis aortos suspaudimas padidėjusiu kraujospūdžiu padidina aortos sienelės sužeidimo riziką ir gali sukelti jo atskyrimą; iš anksto nustatytas šuntų ilgis gali būti nepakankamas, jei koronarinių arterijų peržiūros metu atrodo, kad anastomozė turi būti taikoma distaliai nuo pradžių pasirinktos vietos Galiausiai, nėra galimybės patikrinti anastomozės sandarumą ir nuovargį rankiniu būdu tiriant tirpalą.

Proksimalių anastomozių nustatymas gali būti atliekamas su sustabdyta širdimi su visiškai užveržta aorta. Šis metodas paprastai naudojamas, kai CABG atliekamas kartu su vožtuvo chirurgija, bet kartais su ryškia kylančio aortos sluoksniu, jis taip pat naudojamas su gryna miokardo revaskuliarizacija. Privalumai, lyginant su kitais metodais, yra gebėjimas atlikti proksimalinę anastomozę tuščioje aortoje, kuri neleidžia papildomai manipuliuoti kylančia aortos ir neurologinių komplikacijų rizika. Trūkumas yra ilgesnis laikas sustabdyti širdį ir deaeracijos poreikis.

Proximalinės anastomosios taip pat atliekamos naudojant šoninį aortos suspaudimą. Šis metodas yra dažniausias būdas sukurti kanalo anastomozes su aortu, nes jis leidžia atlikti distalines anastomozes ant sustabdytos širdies ir proksimalinių anastomozių - po širdies aktyvumo atstatymo iš dalies nuspaustoje aortoje, nedidinant miokardo išemijos laiko. Tuo pačiu metu aortos išpjaustymo rizika yra maža, nes šoninis spaustukas naudojamas trumpą laiką ir su visu IR. Nustatius proksimalinių anastomozių taikymo sritį, šioje vietoje pašalinamas periaortinis riebalinis audinys. 11 skalpelio ašmenys ir venų šunų štampavimo plyšys 4.8, o arterijų transplantatai - 4,0 angų priekinės sienelės angos. Artimiausia šunto dalis supjaustoma iki reikiamo ilgio, pjaunama arba supjaustoma išilgai 2-3 mm.

Prieš pradedant anastomozę, kanalo pjūvio kulnas yra išdėstytas aortos atžvilgiu taip, kad, pritaikius anastomozę, šuntas į dešinę arba kairę vainikinių arterijų yra laisvai išdėstytas aplink dešinįjį atriumą ar plaučių arteriją. Pradedant pirmuoju siuvimo etapu, proletinis gija 6 vkolom iš šuntų nuotykių, maždaug 2-3 mm nuo kulno, po to vcolom iš aortos intimos. Tada antklodė tęsiasi vamzdžio kulno kryptimi, kol bus įdėtos 4-6 kilpos, o po to aortos pjūvio vamzdžio kulnas nusileidžia parašiutu. Be to, antklodė nepertraukiamas siūlas tęsiasi vamzdžio pirštų kryptimi ir baigiasi priešingoje aortos pusėje. Antroji adata gali būti naudojama kitai anastomozės pusei užbaigti. Anastomozės vieta turi būti pažymėta chirurginiu klipu, kad prireikus būtų lengviau atlikti koronarinę angiografiją. Atlikus visas proksimalines anastomozes, kraujagyslių klipai pašalinami iš arterijų vamzdžių, kad būtų užpildyti krauju, o šoninis gnybtas pašalinamas iš aortos. Oro išleidimas atliekamas tik iš venų šunų, juos išpurškiant 7 adata.

Proksimalinės anastomozės formavimasis

Kompozitiniai vamzdžiai

Šiuo metu, siekiant išspręsti visiško arterinio revaskuliarizacijos problemas, nepakankamas ilgis kanalų, taip pat išvengti manipuliacijų kalcinuotoje kylančioje aortoje, naudojamos įvairios Y ir T skiepų konfigūracijos. Norėdami tai padaryti, kanalų donore dažniausiai yra kairioji vidinė krūtinės arterija, padaryta išilginė pjūvis (paprastai pjūvio vieta atitinka plaučių vožtuvo vietą) ir įsiuvama į jį naudojant distalinės vainikinės anastomozės metodą a. radialis, iš anksto anastomuotas su koronarine arterija iš kairiosios vainikinės arterijos sistemos. Trūkumas yra techninis sudėtingumas ir pasitikėjimo stoka, susijusi su vieninteliu dviejų ar daugiau periferinių vainikinių uždavinių srauto šaltiniu.

Visi arteriniai Y-skiepai paprastai yra planuojami iš anksto ir yra sukurti prieš pradedant IC. Kompozitinis Y manevravimas taip pat gali būti atliekamas vietoj eilinio manevravimo, tačiau, lyginant su nuosekliu manevravimu, šis metodas reikalauja papildomos anastomozės, tačiau gali palengvinti distalinių anastomozių susidarymą, kurios dėl anatominių savybių negali būti puikiai atliekamos be papildomo lenkimo ar sukimo.. Šis metodas taip pat gali palengvinti pilną arterinę miokardo revaskulizaciją tik vidinėse krūtinės arterijose. Šiandien naudojami ir kiti kompozitinių transplantatų tipai, pvz., Invertuotas T laidas, sudarytas iš vienos radialinės arterijos, anastomozė su visomis būtinomis vainikinėmis arterijomis ir vėlesnė anastomozė su kairiuoju vidiniu krūtinės arterija, kurios tipas yra „iki pusės“. Kaip ir eilės manevravimo atveju, sudėtinių skiepų kūrimo trūkumas yra pasitikėjimo nepakankamumu kraujo aprūpinimo didelėmis miokardo vietomis iš vieno vidaus krūtinės arterijos trūkumas. Šiuo atžvilgiu būtina atkreipti ypatingą dėmesį į anastomozių susiaurėjimo prevenciją, nepakankamą vamzdžių ilgį ar įtampą ir jų sukimą.

Sudėtinių vamzdžių suformavimas

Proksimalinės anastomosios

Šiuo metu šie besiūlius įrenginius sudaro įvairūs klinikinio vertinimo ir komercinio tinkamumo etapai. Šie prietaisai yra naudojami aortotominei angos atvėrimui ir priartimam autoezonų anastomozei su didėjančia aorta ir pašalinant poreikį naudoti šoninę aortos gnybtą. Pasak kai kurių pranešimų, jie netrukus galės prisijungti ir prie nemokamų arterijų.

Besiūlė proksimalinė jungtis

Baigus visas anastomozes, IC nutraukiamas, atliekama dekanuliacija ir skiriama apskaičiuota protamino dozė. Visos chirurginės anastomozės yra kruopščiai tikrinamos, kad būtų galima atlikti hemostazę, ir arteriniai kanalai visą jų ilgį. Atliekamas perikardo, mediastino ir atvirų pleuros ertmių drenavimas. Perikardas, daugelis chirurgų vengia susiuvimo, kad išvengtų šunų suspaudimo. Paprastai krūtinkauliai susiuvami su nerūdijančio plieno Z siūlais.

Rezultatai

Mirtingumas po operacijos

Pooperacinis mirtingumas po pirminio CABG svyruoja nuo 1% iki 5%. Dauguma mirčių yra susiję su ūminiu širdies nepakankamumu su miokardo infarktu arba be jo. Rizikos veiksniai skirstomi į dvi kategorijas. Pirmąją kategoriją sudaro priešoperaciniai veiksniai: amžius, kartu susijusios ligos, miokardo išemijos ir funkcijos laipsnis bei anatomija. Kita rizikos veiksnių kategorija yra veiklos metai, chirurgo kvalifikacija, infraraudonųjų spindulių ir miokardo išemija, visiškas revaskuliarizacija, vidinės krūtinės arterijos neveikimas HMW ir farmakologinio bei mechaninio širdies veiklos palaikymo poreikis.

Postoperacinės komplikacijos

2-5% pacientų pirminės KABG metu perioperacinės miokardo infarkto atsiradimas, padidėjęs kreatino kinazės ir (arba) troponino I frakcijos dalis ir naujų Q-bangų atsiradimas EKG. Miokardo infarkto priežastys yra nepakankama apsauga ir nepakankama miokardo revaskuliarizacija, techninės problemos, susijusios su anastomozių įgyvendinimu, embolija ir hemodinaminis nestabilumas.

Neurologinės komplikacijos gali pasireikšti įvairiuose klinikiniuose požymiuose. Jie apima platų aspektą - nuo subtilių neuropsichologinių pokyčių, kuriuos galima aptikti tik specifiniu tyrimu, iki rimto neurologinio deficito. Pastarasis yra tiesiogiai susijęs su paciento amžiumi ir išsivysto 0,5 proc. Jaunų ir 5 proc. Vyresnių nei 70 metų pacientų. Priešoperaciniai rizikos veiksniai: hipertenzija, ankstesni neurologiniai reiškiniai ir diabetas gerai koreliuoja su šios komplikacijos paplitimu po CABG.

Kitų organų ir sistemų komplikacijos priklauso nuo organo operacijos prieš operaciją. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu, yra žymiai didesnė ūmios tubulinės nekrozės rizika, o tai dažnai reikalauja laikinos arba nuolatinės hemodializės.

Vertinant miokardo revaskuliarizacijos rezultatus, atsižvelgiama ir į kitus medicininius (ilgą laiką dirbtinę plaučių ventiliaciją, intensyviosios terapijos skyriuje praleistą laiką ir buvimo ligoninėje trukmę) bei ekonominius veiksnius.

Šuntavimo funkcijos trukmė

Unikalios vidinės krūtinės arterijos biologijos ir gero išėjimo išilgai kairiosios vainikinės arterijos priekinės tarpsluoksnės šakos derinys suteikia labai ilgaamžišką normalios šios šunos funkciją. Daugiau nei 90 proc. Pacientų turėjo 10 metų laidumo kompetenciją, ir buvo pranešta apie ilgalaikę normalią 15, 20, 25 ir 30 metų operaciją po operacijos. Vidinės krūtinės arterijos naudojimas kaip koronarinių arterijų manevravimo kanalas atskleidė savo kompetenciją 90% pacientų 5 metus ir 80% 10 metų.

Tinkama vidinė pieno arterija turi tuos pačius funkcijų rodiklius vėlyvajame pooperaciniame laikotarpyje. Naudojant vidinę krūtinės arteriją kaip nemokamą kanalą, 90 proc.

Radialinė arterija, kaip laisvasis kanalas iš aortos, paprastai veikia 85% pacientų 5 metus. Jei jis naudojamas kaip šuntas kairiosios vainikinės arterijos sistemoje, turinčioje didelę subkritinę stenozę arba kaip Y formos kompozicinis transplantatas iš kairiojo vidinio krūtinės arterijos, jo normalioji funkcija vėlesniame pooperaciniame laikotarpyje žymiai padidėja.

85-90% pacientų stebėtas geras virškinimo trakto arterijos veikimas 5 metų stebėjimo laikotarpiu, tačiau jo naudojimo patirtis yra ribota ir duomenų nėra.

Didesnė sapeninė venai turi gerokai mažesnį normalios funkcijos potencialą, priešingai nei arteriniai vamzdžiai. Anksti (per pirmuosius metus) jo disfunkcija atsiranda 20-25 proc. Vėliau venų kanalų disfunkcija dėl koronarinės aterosklerozės progresavimo. Per 5 ir 10 metų stebėjimo laikotarpį 60% ir 40% venų šunų veikia atitinkamai. Vėliau pooperaciniu laikotarpiu jų funkcijos gali būti pagerintos, skiriant antitrombocitinius preparatus (aspiriną, klopidogrelį) ir agresyvų anti-aterosklerozinį gydymą (statinus), taip pat naujų venų kanalų gydymo metodų kūrimą.

Ilgalaikiai rezultatai

Ilgalaikius rezultatus galima įvertinti, jei nėra šių komplikacijų: pasikartojantis krūtinės angina, miokardo infarktas, perkutaninė transluminalinė vainikinė agnioplastika (PTCA), pakartotinis gydymas ir mirtis. Kiekvienas iš šių įvykių, ypač mirtis, gali būti suskirstytas pagal ikiprofesines ir pooperacines sąlygas. 60 metų pacientų stenokardija neveikia 10 metų, vėlyvas krūtinės anginos grįžimas atsiranda dėl venų šunų užsikimšimo ar gimdos sklerozės progresavimo. Tuo pačiu metu anginos grįžimo rizikos veiksniai nepadidina mirties rizikos. Miokardo infarkto nebuvimas per 5 metus po CABG - 95%, tačiau pakartotinis miokardo infarktas neigiamai veikia išgyvenimą. Staigus mirties nebuvimas yra 97% per 10 metų po CABG. Mažesnė kairiojo skilvelio funkcija yra labiausiai tikėtina staigaus mirties priežastis. Sėkmingas CABG neturi įtakos skilvelių aritmijų buvimui, nes jos yra randų audinio susidarymo pasekmė.

Labiausiai matomas ilgalaikio išgyvenimo prognostinis žymuo yra prieš operaciją išstūmimo frakcija. Kiti vienodai svarbūs veiksniai yra revaskulizacijos užbaigtumas ir vidinės krūtinės arterijos naudojimas.

Gyvenimo kokybės gerinimas atsispindi didėjant fiziniam veikimui, ypač pacientams, sergantiems visapusiška miokardo revaskuliarizacija; sistolinė funkcija pagerina miokardo hipo-, aky- ir net dyskinetines sritis. Iki operacijos žemas EF (Koronarinės arterijos ligos gydymo palyginamieji rezultatai